依托咪酯和丙泊酚在全麻诱导中对妇产科失血性休克患者血流动力学的影响
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【摘要】 目的 观察依托咪酯及丙泊酚在妇产科失血性休克患者血流动力学的影响。方法 将40例患者按住院号单双治疗分2组，治疗组25例，给予应用依托咪酯麻醉，对照组25例，给予应用丙泊酚麻醉。记录两组患者T0—T5的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)。结果 两组T0时SBP、DBP、HR差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者T1时SBP、DBP、HR明显下降(P<0.05)；对照组T2～T5时SBP、DBP、HR下降和升高的幅度明显大于治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 依托咪酯用于妇产科失血性休克患者的全身麻醉的静脉维持，在循环稳定方面具有优势。
【关键词】 依托咪酯； 丙泊酚； 妇产科失血性休克
失血性休克是妇产科危重症常见疾病，病性危重，进展迅速，来势凶猛，给麻醉处理带来极大风险。依托咪酯是一种对心血管系统影响极小的短效非巴比妥类静脉全麻诱导药物[1]。丙泊酚起效迅速、持续时间短、安全性高，但其血流动力学变化大。我院于2011年1月至2012年08月对妇产科失血性休克患者分别应用依托咪酯及丙泊酚进行全麻诱导，以探讨一种安全有效的麻醉方式。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院于2011—1～2012—08妇产科失血性休克患者共50例，全部行全身麻醉，年龄18～39岁，平均(25.6±6.4)岁。体重43～65 kg，平均(51.6±7.5)kg。将40例患者按住院号单双治疗分2组，治疗组25例，给予应用依托咪酯麻醉，对照组25例，给予应用丙泊酚麻醉。全部患者均排除心脑血管疾病。两组患者在体质量、年龄、病程时间等方面比较，差异有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 麻醉方法 术前半小时肌内注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g，全麻诱导前，监测心率、血压、脉氧饱和度，均开放外周静脉输液，先输晶体液或胶体液8～12 ml/(kg h)，输注30 min。给予长托宁0.5 mg，咪唑安定3 mg，舒芬太尼0.6～0.8 μg/kg，罗库溴铵0.5～0.6 mg/kg；对照组给予丙泊酚2.0 mg/kg，治疗组给予依托咪酯乳剂0.2 mg/kg后1 min行气管插管，插管后麻醉机控制呼吸。
1.3 监测及观察指标 记录T0～T5的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)。
1.4 统计学方法 用 SPSS 13.0 统计软件。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较用 t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血流动力学的变化 两组T0时SBP、DBP、HR差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者T1时SBP、DBP、HR明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组T2至T5时SBP、DBP、HR下降和升高的幅度明显大于治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 并发症 E组2例患者在诱导过程中出现肌阵挛，减慢注射依托咪酯速度后迅速缓解； P组4例患者诉局部注射痛。苏醒过程中两组各发生2例苏醒期躁动，给予芬太尼0.05～0.1 mg静脉注射后均在10 min内缓解。
3 讨论
近些年来，随着瑞芬太尼和丙泊酚等短效静脉麻醉药的上市，全凭静脉麻醉(TIVA)被越来越多的应用于临床[2]。而麻醉和手术的刺激可加重心肌的缺血和各系统的负担，为此，麻醉药的选择对妇产科失血性休克患者就显得尤为重要[3]。并且手术与麻醉会给患者带来生理和心理的刺激，引起强烈的应激反应，导致患者交感神经系统极度兴奋，氧耗量增加、儿茶酚胺分泌、心动过速和血压升高等。这些代谢和心血管反应，可干扰心肌氧的供需平衡。同时妇产科失血性休克患者对麻醉药物的耐受性显著降低，在全身麻醉诱导过程中易出现血流动力学的急剧波动，而血压波动超过静息状态的30%，则围术期心血管致险事件的发生率显著提高。孙莉报道[4]全麻诱导期是整个麻醉期间血流动力学最易波动的时期，如何更好地选择并合理应用麻醉诱导药物，使患者平稳度过这一时期至关重要。失血性休克患者麻醉诱导应以“维护血流动力学相对稳定”为原则，对低血压休克患者应快速补充有效循环血量[5]。在妇产科失血性休克患者中，诱导时既要补充血容量，又要注意血流动力学的平稳防止心脏耗氧增加，甚至心率失常。
丙泊酚是目前临床应用最广泛的静脉麻醉药，但由于较强的循环功能抑制作用，可直接抑制心肌收缩和扩张外周血管双重作用引起血压明显下降。对心血管系统抑制作用明显，常引起低血压，应用于高龄患者尤其是合并有心血管疾病患者，其血压下降的程度更为明显，从而易引起心脑血管意外。目前使用的依托咪酯针多为乳剂，起效迅速，对心率无明显影响，对冠脉血管轻度扩张，使血管阻力减少。依托咪酯是咪唑的衍生物，具有血流动力学稳定、呼吸抑制小、脑保护、苏醒迅速、安全范围广等优点，同时平均动脉降低不明显，安全界限较大，适合于心血管疾病、呼吸系统疾病以及不宜采用其他药物的静脉麻醉。依托咪酯对中枢神经系统作用起效快，诱导期安静、舒适、平静，无兴奋挣扎，苏醒迅速，具有遗忘作用，对心血管系统影响小。黄宇捷[6]报道，示依托咪酯对心率无明显影响，对冠状血管有轻度扩张作用，使其阻力减小、血流增加、心肌耗氧量降低、心肌收缩力无明显变化，有利于心肌氧供或血供受损的患者。闫怀军[7]研究证明依托咪酯可以安全有效地应用于高龄、休克和冠心病患者的麻醉诱导，并能维持患者的血流动力学稳定。因此常用于危重患者和心脏疾病患者的麻醉诱导。王卫东等[8]认为在全麻诱导中，丙泊酚与依托咪酯相比，前者能更好地抑制血压、心率的明显波动，从而更好地抑制气管插管反应。本研究中，治疗组的SBP、DBP均无明显改变，仅在术中给药后1 h有所降低，而HR变化不显著。对照组在给丙泊酚10、30、60 min均降低明显，HR减慢，这充分显示了依托咪酯对心血管的稳定性，优于丙泊酚。同时治疗组患者在麻醉诱导后收缩压和舒张压下降，气管插管后上升，但与入室时比较差别不大。说明依托咪酯乳剂麻醉诱导对心血管影响轻微，麻醉效果能较好满足手术要求。但要注意的是肌阵挛是依托咪酯在静脉全麻中常见的不良反应之一，其发生机制还不十分清楚，可能与中枢作用有关，加大用量出现肌阵挛几率增大[9]。对此，我们在全麻诱导中，给予复合使用了芬太尼及阿曲库铵术者未发生注射部位疼痛及肌震颤。
综上所述，依托咪酯静脉诱导的突出优点是对心血管系统影响轻微，治疗组的生命体征中血压更加平稳，结果差异具有统计学意义(P<0.05)，说明依托咪酯用于妇产科失血性休克患者的全身麻醉的静脉维持，在循环稳定方面具有优势。诱导时的肌肉震颤是最常见的并发症，但可以依靠复合镇静药、镇痛药、提前给予肌松药等措施有效预防，有失血性休克的妇产科手术全麻诱导应用此药更为安全、平稳。
参 考 文 献
[1] 王润.小剂量咪唑安定联合依托咪酯对全麻诱导中减轻肌阵挛的临床作用探讨.西部医学，2012，24(1)：104—105.
[2] 谢柏旺依托咪酯乳剂静脉麻醉在高龄产妇患者手术中的临床应用探讨.中国当代医药 ......
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