不同阶段肝炎后肝硬化患者相关骨营养不良的研究
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【摘要】 目的 探讨不同阶段肝炎后肝硬化患者当中骨营养不良的发病情况为相关并发症的防治提供理论依据。方法 选择代偿性肝硬化(Child—Pugh A级)组55例，失偿性肝硬化(Child—Pugh B、C级)组35例，作为研究对象组，所选人群均为男性住院且排除肾脏疾病及内分泌系疾病。普通男性健康人群数量45名，所选人群均排除肝病、肾脏疾病及内分泌系疾病。检测Ca2+、血清甲状旁腺素(PTH)及降钙素(CT)、碱性磷酸酶同工酶(ALP3)、左侧桡骨下1/3处骨密度值，分别作对照。结果 研究对象组随着病变的严重程度存在明显的血钙水平偏低，并且伴有血清甲状旁腺素升高而降钙素水平相对偏低，骨源性ALP3明显高于对照组，骨密度降低。结论 不同阶段肝硬化患者普遍存在不同程度的骨吸收增加、骨形成下降的情况，主要表现为骨营养不良及骨质疏松症。
【关键词】 肝硬化；骨密度；骨质疏松症
我国感染病毒性肝炎人数达到1.3亿人口，相当一部分患者会进展至肝硬化。目前国内外均有研究及文献报道肝硬化患者中大部分合并有相关骨营养不良，但关于不同阶段肝硬化患者相关骨营养不良的研究尚不多见。为此我们对此情况进行基础研究，以期帮助医务工作者提高对该并发症的重视。
1 资料与方法
1.1 研究对象组 选取2009年2月至2011年2月在我院肝病科明确诊断为肝炎后肝硬化的男性住院患者90例，年龄33岁～72岁，平均年龄35±7岁。按照Child—Pugh分级定为(Child—Pugh A级)组55例，(Child—Pugh B、C级)组35例。
1.2 对照观察组 选取2009年2月至2011年2月于我院门诊进行体检的普通男性健康人群数量45名，年龄年龄27岁～69岁，平均年龄(37±6)岁。所选对象均排除肝病、肾脏疾病及内分泌系疾病。
1.3 应用方法 ①检测研究组与对照组的血钙、血清甲状旁腺素(PTH)及降钙素(CT)值进行比照。②检测研究组与对照组的碱性磷酸酶工酶(ALP3)进行比照。③检测研究组与对照组的左侧桡骨下1/3处骨密度值进行比照。
1.4 统计学方法 数据用x±s表示，组间比较采用t检验，统计学软件应用SPSS 13.0 P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
3 讨论
本课题研究所选入组对象均为成年男性，立题出发点主要考虑排除女性绝经期后由于雌激素水平下降普遍会出现骨密度下降的现象。对比入组对象血清Ca2+、PTH 、CT水平(见表1)我们发现不同阶段肝硬化患者的血钙水平随着病情的加重而出现逐级下降的趋势，与对照组比较患病组的血清PTH、CT水平均有较为明显的差异(P<0.05)。
血清碱性磷酸酶同工酶(ALP3)水平的变化可以作为判定骨质代谢转化率高低的参考指标，研究结果显示不同阶段肝炎后肝硬化患者碱性磷酸酶同工酶(ALP3)的水平明显高于对照组的水平而且此种现象随患病的严重程度而越发明显，这与Crawford等[1]研究113例肝硬化患者骨转换率随病情加重而加速的结论相一致。
目前世界卫生组织推荐应用QCT骨密度测量仪检测骨密度值作为判定骨质疏松依据。我们遵循这一评判标准通过对研究组及对照组分别检测左侧桡骨下1/3处骨密度值进行比照后得到的数据显示：肝硬化患者(失代偿性)组骨密度降低发生率为85.7%(30/35)，肝硬化患者(代偿性)组骨密度降低发生率为61.8%(34/55)，健康体检对照组骨密度降低发生率为15.6%(7/45)，数据结果与Sokhi等[2]测定104例肝硬化患者BMD所得数据基本一致。通过对以上数据比较分析，我们得到不同阶段肝炎后肝硬化患者骨密度渐次下降的直接依据。
本项研究结果显示不同阶段肝炎后肝硬化患者血清Ca2+偏低、血清甲状旁腺素(PTH)增高及降钙素(CT)降低均十分明显。而以上三种物质通过如下机制相互制约协调发挥作用：PTH作用于肾小管促进肾小管钙的吸收，抑制近曲肾小管磷的吸收尿磷排泄增加使血磷水平降低。CT可阻止破骨细胞的增殖，抑制PTH对破骨细胞的RNA合成作用，因此可对抗PTH，有抑制骨吸收的作用[3]。CT抑制肾小管重吸收钙与磷，低钙血症时CT还可刺激PTH的分泌，引起高钙血症随后反过来刺激CT的分泌，使低钙血症更加严重。此外肝脏在血清甲状旁腺素代谢中亦起着重要作用，因为甲状旁腺分泌的在血循环中的肽类激素通过肝脏时被Kuppfer的外蛋白酶分解为具有活性的N—末端片段和无活性的C—末端片段，研究发现肝硬化时血清中具有活性的中区片段(44—48位氨基酸)增高，研究认为这是甲状旁腺功能亢进和肠道钙吸收减少的原因[4]。
为此通过本研究我们希望临床医务工作者应该提高对肝炎后肝硬化患者相关骨营养不良并发症的重视，尤其要加强对失代偿期肝硬化患者的早期干预治疗，例如应用活性维生素D3及加强补钙并注意慎用大剂量利尿剂、预防跌倒损伤等，以提高肝硬化患者的生活质量。
结果表明肝硬化患者存在着较为普遍的骨吸收增加、骨形成下降的情况，而且失代偿期肝硬化患者的情况明显要较代偿期肝硬化患者为重。分析其形成机制主要为：肝脏疾病时肝脏合成的维生素D结合蛋白合成与分泌减少，结合蛋白的减少可影响25—羟基胆骨化醇的转运致使维生素D3下降[5]。而且肝硬化患者多伴有门高压性胃病出现食欲减退、纳差、呕吐、腹泻等消化不良症状导致钙摄入量减少，同时由于肝硬化患者常合并有腹水等并发症在治疗中广泛应用利尿剂加重低血钙症的发生，而以上情况在失代偿期肝硬化患者中更加常见。有研究显示，低血钙与维生素D3下降使甲状旁腺激素(PTH)继发性增高，从而使骨吸收增加导致骨质疏松症[6]。
参 考 文 献
[1] Crawford BA， Kamc， Donaghy AJ， et al. The heterogeneity of bone disease in cirrosis：a multivariate analysis. Osteoporosis—Int，2003， 14(2)：987—994 ......
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