以脑病为首发症状的肺癌2例误诊分析
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1 临床资料
病例1 患者，男，46岁，工人，因“后枕部头痛，头晕2周”就诊，患者于2周前不明原因开始头晕，头重脚轻感，后枕部头胀痛，无恶心、呕吐，无肢体麻木及活动障碍，曾行针灸治疗10 d，无效，遂就诊我院。行HCT示：桥脑、延髓可见弥漫性低密度影，考虑脑干脑炎入院。查体：T：36.8，Bp 120/80 mm Hg，神清语利，双眼球可见水平震颤，余颅N(—)，颈略抵抗，心肺(—)，肢体肌力、肌张力正常，腱反射(++)，病理反射未引出，指鼻试验、跟膝腱反射正常，闭目难立征(+)，直线行走不稳。腰穿示：颅内压250 mmH2O，常规生化试验正常。入院诊断“脑干脑炎”，给予应用甘露醇+氟美松10 mg ivdrip 7 d，阿昔洛韦0.5 q8 h 2周，患者临床症状好转出院。出院后类似症状再发，再次HCT，影像改变同前，故就诊于青医附院，行血AFP+CEA、双肺CT、支气管镜检查，确诊为肺癌。
病例2 患者，女，50岁，农民，因“反应迟钝，记忆力下降5 d”就诊，5 d前无明显诱因，家人发现其表情淡漠，反应迟钝，做事丢三落四，不愿与他人交往，就诊我院行颅脑MRI：未见异常。行腰穿示：脑压：200 mmH2O，细胞数46×106/L，单核为主，蛋白495 mg/L，以“病脑”收入院，查体：神清，表情淡漠，反应迟钝，记忆力、计算力下降，言语清，余(—)，给予阿昔洛韦0.5 ivdrip q8 h 2周，不见好转，出院后继续口服阿昔洛韦及营养脑细胞药物，反应迟钝，记忆力下降渐重，2月后出现咳嗽、痰中带血，行双肺CT：右下肺癌及纵膈淋巴结转移、胸腔积液，行胸穿胸水化验查到瘤细胞。
2 讨论
副肿瘤综合征系肿瘤引起的非转移性神经系统疾病，其发病率为全部癌肿患者的5%～6%，以支气管肺癌为最高，约16%，癌肿对神经系统的远期影像可累及神经元、髓鞘、肌肉及神经肌肉接头，而病变部位并无肿瘤细胞可见，其病因尚不十分清楚，可能与肿瘤所产生的某些生物活性物质如多肽、蛋白质、激素或其前体素有关。例如大多数脑病、脊髓病、神经病、肌病可能与肿瘤组织某些成分所引起的自身免疫抗体作用有关，某些恶性肿瘤可引起高血钙、低血糖、低血钠、抗利尿激素增加等，这类内分泌和代谢及营养障碍等因素也可引起神经病变。此类综合征的临床表现复杂，症状可单独出现，亦可合并发生或重叠，累及肌肉、周围神经及中枢神经的不同部位，可发生在癌肿症状出现之前、之后或同时，表现形式可分为：①肌病。②周围神经病。③脊髓病。④脑病 a、进行性多灶性白质脑病，b、脑干脑炎、c、亚急性小脑变性、d、边缘系统脑炎。
3 分析
近年来恶性肿瘤发病率较高，但早期诊断困难，尤其部分恶性肿瘤在其原发病灶确诊前，因累及中枢神经系统、周围神经、肌肉等而表现为副肿瘤综合征[1](paraneoplasticsyndrome，PS)，使临床表现更加不典型、多样化，导致早期误诊[2]。以上两病例表现为脑干脑炎、边缘系统脑炎两种形式的脑病，皆发生在癌肿症状出现之前，临床少见 ......
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