20例踝关节内固定后关节被动活动的临床评估(1)
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【摘要】 目的 评估踝关节内固定术后给予被动关节活动的作用。 方法 将2011年10月至2012年4月收治的20例双踝、三踝骨折伴移位患者随机分为两组，对照组10例，观察组10例。两组患者均给予解剖复位、内固定，术后对照组给予石膏外固定，术后观察组立即给予患者持续被动活动(CPM)。 结果 20例患者均按照AOFAS评估疗效，对照组得分65～105 分，平均 (85.0±8.6)分，其中发生骨性关节炎的征象6 例，1 例症状较重。观察组得分(87～100分)，平均(96.3±4.4)分，其中发生骨性关节炎的征象 2 例。结论 CPM作为踝关节功能恢复的有效途径，可用于踝关节骨折复位、内固定后，帮助患者快速恢复踝关节正常活动度，可使术后早期关节退行性改变的发生率明显减少。
【关键词】 双踝骨折；三踝骨折；踝关节； CPM
踝关节骨折已成为最常见的骨关节内骨折之一。近年来踝关节骨折日渐增多，多由交通、工伤事故引起，双踝、三踝骨折非常常见，且易继发创伤性关节炎，从而影响患者的生活、工作和患足的功能。手术治疗是此种移位性骨折的最佳方案[1～3]，但目前尚鲜有学者报道踝关节骨折术后 CPM 机的应用研究。对2011年10月至2012年4月收治的20例双踝、三踝骨折伴移位患者解剖复位、内固定，术后10例行 CPM， 10例给予石膏外固定，对比两组患者3 周后的疗效，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年10月至2012年4月收治的20例双踝、三踝骨折伴移位患者为研究对象，将20例随机分为两组，对照组10例，观察组10例。两组患者均给予解剖复位、内固定，术后对照组给予石膏外固定，术后观察组立即给予患者持续被动活动(CPM)。对照组男7例，女3例；年龄20～70岁，平均(40.8±6.8)岁。3例为左踝骨折，7例为右踝骨折；其中双踝骨折4例，三踝骨折6例。按 Weber 和 Danis分型[4]，1 例A 型，4例B 型，5例C 型。观察组男6例，女4例；年龄 19～66岁，平均(40.5±7.8)岁。4例为左踝骨折，6例为右踝骨折；其中双踝骨折5例，三踝骨折5例。按 Weber和 Danis分型：2例A型，2例B 型，6 例C 型。
1.2 治疗方法 所有患者均采取仰卧位，进行腰硬联合麻醉，术者自行牵引，使用小关节器械及2.7 mm 的踝关节镜前内侧及前外侧30°入路， 清除关节内淤血后，进行踝关节检查，清理脱落软骨及游离骨折碎片，摘除单纯撕脱性小骨块。内踝骨折患者，应将骨折块自内踝尖向外上方推移， 镜下可见关节面平整，骨折端复位分离，自内踝尖用2.0 mm 克氏针钻入骨折处固定。如发现误入关节腔，应重新固定，镜下观察关节面平整、骨折端复位情况。
对于 B、 C 型骨折， 应在关节镜下先复位内踝、 再切开复位外踝骨折，镜下进行踝穴及下胫腓关节观察复位情况，防止踝穴过窄[5]，加用 AO 螺钉固定。
对照组术后用石膏托固定 3周，伤肢应扶拐不负重行走，指导患者早期锻炼踝、 趾关节功能，在8 ～10 周后，逐步负重行走。观察组术后应立即进行CPM，锻炼3 周，>8 h/d。起始运动幅度为跖屈 10°、背屈 5°。 术后 2 周内，应循序渐进地进行活动度调整，以达到关节最大活动度。
1.3 评价指标 采用 AOFAS 评分进行疗效评估[6]。
1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0进行统计学分析， P<0.05表明差异有统计学意义。
2 结果
所有患者均随访时间3～5 年，平均 4.1 年。对照组按 AOFAS评分，得分(65～105)分，平均 (85.0±8.6)分，其中发生骨性关节炎的征象6 例，1 例症状较重，1 例形成深静脉血栓，给予低分子量肝磷脂2 个月后患者痊愈。2 例轻度表皮伤口感染，1例深度伤口感染，二者均给予抗感染治疗。冠状面活动度(内外翻)30°～50°，平均(35±6.5)°。矢状面踝关节活动度(屈伸)20°～60°，平均(30±10.1)°；观察组按 AOFAS 评分，得分(87～100分)，平均(96.3±4.4)分，其中发生骨性关节炎的征象 2 例。1 例诉剧烈运动后踝关节中度疼痛，1 h 后可自行缓解；1 例术前骨折移位伴下胫腓关节脱位。踝关节的冠状面(内翻外翻)活动度45°～55°，平均(49±3.2)°。矢状面活动度(屈伸)为 30°～70°，平均(51±8.5)°。
经统计学分析，比较AOFAS评分，两组差异有统计学意义(P<0.05)；比较踝关节冠状面上的内外翻活动度，差异无统计学意义(P>0.05)。比较矢状面上的关节屈伸活动，差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
踝关节是人体最大的负重屈戌关节，运动时踝关节支撑的重量是体重的6～8倍，当运动失衡时，踝部韧带损伤甚至骨折极易发生。无论何种类型骨折，治疗均要求距骨体的鞍状关节面与胫骨下端踝穴吻合一致，而且内、外踝应恢复正常的生理斜度，达到解剖复位。
手术治疗是移位性骨折的最佳方案，因此，做好手术时机的选择，可提高治愈率，如开放性损伤应进行急诊手术。对有张力性水疱、软组织肿胀严重且暂不能手术的患者，应固定患肢采取对症治疗，当软组织条件改善，肿胀消退后再行手术。对于闭合性骨折脱位，如没有手术禁忌证尽量在8 h内进行手术，手术可使血肿减轻，缩短治疗时间。对于踝关节骨折患者，一般采用克氏针、螺钉、钢板或张力带固定[7]。近年来，已广泛应用可吸收螺钉、钛合金的螺钉和钢板 ......
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