胸段硬膜外联合臂丛神经阻滞用于乳腺癌根治术的临床观察
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【摘要】 目的 观察胸段硬膜外神经阻滞联合臂丛神经阻滞在乳腺癌根治术中的效果和安全性。方法 择期乳腺癌根治手术的患者56例，随机分成联合麻醉组和对照组，观察麻醉效果。结果 两组在手术开始时均能达到满意的麻醉效果，联合麻醉组麻醉效果明显优于对照组(P<0.05)。结论 胸段硬膜外麻醉联合臂丛神经阻滞麻醉效果明显优于单纯硬膜外阻滞，可以安全用于乳腺癌根治手术。
【关键词】 硬膜外麻醉；臂丛神经阻滞；乳腺癌根治术
我院自2008年以来，我院采用胸段硬膜外麻醉联合臂丛神经阻滞用于乳腺癌根治术，取得了满意的麻醉效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1月至2011年1月我院择期乳腺癌根治手术患者56例，均为女性，年龄34～66岁，体重46～70kg ASA I～Ⅱ级，心肺肝肾功能均在正常范围。将所有患者随机分为联合麻醉组(A组：胸段硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞)28例和对照组(B组：单纯胸段硬膜外麻醉)28例。两组一般资料无统计学意义。
1.2 方法 所有患者麻醉前均常规禁食禁饮8 h，麻醉前30 min肌内注射阿托品0.5 mg和鲁米那0.1 g。患者入手术室常规面罩吸氧，监测心电图、血压、心率和血氧饱和度。入室后30 min内补林格液500 ml，以后根据具体情况调整输液速度和补液量。患者取左侧卧位，T4～5椎间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向头侧置管3～4 cm并固定硬膜外导管。仰卧位后硬膜外给予0.375%盐酸罗哌卡因3～5 ml实验量，观察5～10 min，患者无异常反应，并有明确的麻醉平面出现，视为胸段硬膜外麻醉有效，B组患者在硬膜外麻醉操作完成显效后，追加首剂0.375%盐酸罗哌卡因10 ml。追加首剂后15 min开始手术。A组患者则去枕仰卧，肩背部垫一薄枕，头偏向健侧，手臂垂直放松平贴体旁，按传统肌间沟臂丛神经定位，于前中斜角肌和肩胛舌骨肌形成的三角靠底边(肩胛舌骨肌)作为穿刺点。常规消毒后，左手食指触及肌间沟，垂直进针，针尖约斜向脚侧进针约2 cm(一般能找到异感，回抽无血、脑脊液、空气等)，缓慢注入0.375%盐酸罗哌卡因20 ml，再观察5～10 min，患者无异常反应，臂丛神经阻滞效果出现后，硬膜外再追加0.375%盐酸罗哌卡因6～8 ml。两组以后每间隔60 min左右追加0.375%盐酸罗哌卡因4～5 ml。
1.3 所有患者于手术中进行麻醉效果评估 Ⅰ级，无痛或稍感不适，无痛苦表情；Ⅱ级，轻度疼痛可以忍受，出微汗；Ⅲ级，中度疼痛，难以忍受，合作欠佳，出汗；IV级，重度疼痛，不能忍受，叫嚷不安。对Ⅱ级和Ⅲ级患者使用氟芬合剂半剂，患者如不能满足手术追加0.05 mg芬太尼+2.5 mg咪达唑仑，如仍不能满足手术可用氯胺酮50 mg静脉推注后丙泊酚静脉泵入完成手术。
1.4 监测指标 记录麻醉前(T0)、硬膜外麻醉首剂注射后15 min(T1)，手术切皮后5 min(T2)、清除腋窝淋巴结时(T3)的SBP、DBP、HR、SpO2。记录切皮前麻醉效果分级和每组辅助药用量。记录局麻药中毒和恶心、呕吐和严重呼吸抑制等不良反应发生情况。
1.5 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，组间均数比较采用t检验，组内比较采用多因素方差分析，组间百分比比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 A组麻醉效果明显优于B组(P<0.05)，其中Ⅰ级麻醉效果有15例(总数的53.6%)；Ⅱ级有11例，Ⅲ级有2例；而B组仅有7例(25%)，Ⅱ级有13例，Ⅲ级有8例。两组均未出现Ⅳ级患者。两组麻醉效果分级，见表1。
2.2 两组辅助药物使用情况差异有统计学意义(P<0.05)。A组中有19例患者手术过程中可无需使用辅助用药，占总数的67.9%；而B组所有患者均使用辅助用药，其中8例患者需要大剂量辅助用药才能完成手术。两组中辅助用药的情况，见表2。
2.3 组间比较，两组患者在麻醉前(T0)、麻醉首剂注射后15 min(T1)和手术切皮后5 min(T2)的SBP、DBP、HR和SpO2差异均无统计学意义(P>0.05)；而在清除腋窝淋巴结时(T3)的SBP、DBP、HR B组明显高于A组(P<0.05)。
3 讨论
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，以40～50岁多者居多，乳腺癌根治术是治疗的主要方法之一，其需在胸壁体表进行，一般要求麻醉阻滞平面较广，从C5～7到T9～10需要12～14个脊神经节段的平面[1]。单纯胸段硬膜外麻醉效果与局麻药浓度、容量有关，局麻药物浓度越高，容量越大，麻醉镇痛效果越好、阻滞范围越广，但导致部分膈肌和肋间肌麻痹机率明显增大，对呼吸功能影响较大，且切口上缘腋窝部感觉神经阻滞不全[2]。
在清扫腋窝淋巴结或者切除锁骨附近乳腺组织时，患者出现明显疼痛，增加了机体的应激反应，引起一系列神经内分泌素释放，导致血流动力学改变，可能引起心血管并发症。本研究发现单纯胸段硬膜外麻醉组中在清除腋窝淋巴结时的SBP、DBP、HR 与手术切皮后5 min相比明显升高。因而腋窝、锁骨下及其附近区域的感觉神经的阻滞是乳腺癌根治术麻醉的关键。支配该区域神经除肋间神经外，还有臂丛神经的部分分支参与，如胸长神经(C5～7组成)、胸内侧神经(C8、T1组成)、胸外侧神经(C5～7组成)、锁骨下肌神经(C5、C6组成)等。臂丛神经阻滞常用方法有肌间沟阻滞、锁骨上阻滞法和腋路阻滞法。因腋路臂丛神经阻滞只对C6～8和T1效果佳，锁骨上阻滞法易出现气胸和误入血管，而肌间沟阻滞法C5—7阻滞效果好[3，4]，故本研究选用肌间沟阻滞法来弥补单纯胸段硬膜外麻醉阻滞平面的不足。在本研究中发现联合组中Ⅰ级麻醉效果占总数的53.6%，67.9%的患者无需使用辅助用药，而单纯胸段硬膜外阻滞组仅占25%，所有患者均使用辅助用药 ......
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