多层螺旋CT冠状动脉成像在急性冠脉综合征中的诊断应用
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急性冠状动脉综合征是一种较常见的疾病，它是在动脉粥样硬化的斑块基础上，表面有破损或有裂纹继而引起血栓的形成，从而导致冠状动脉完全或不完全性狭窄及阻塞，使心肌发生不同程度缺血甚至坏死的一组临床急性综合征。笔者对26例临床上诊断为急性冠脉综合征的患者进行了多层螺旋CT的冠状动脉成像检查，同时结合患者进行的DSA检查，来探讨多层螺旋CT在急性冠脉综合征中的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年10月至2012年2月期间26例经多层螺旋CT冠状动脉成像检查后临床考虑为急性冠脉综合征，并于2周内行冠脉造影确诊的患者，其中男21例，女5例，年龄36～82岁，平均53岁。应用倍他乐克将受检者心率控制在45～70次/min以下，且为窦性心律。
1.2 检查方法 应用美国GE公司多层螺旋CT进行扫描检查并在GE工作站进行图像后处理。首先采用前瞻性心电门控序列对冠状动脉进行平扫，扫描范围自气管隆突水平至心脏膈面以下2 cm。再经肘静脉注入优维显(370)，流速控制在3.5～5 ml/min，剂量约75～100 ml，采用团注跟踪触发增强扫描。在工作站对采集数据进行三维重建等后处理工作。
1.3 图象评价方法
1.3.1 斑块的分类 在CT扫描发现斑块后，选择6～10个约1 mm的感兴趣区 (ROI)来进行密度的测量，依据粥样硬化斑块的CT值分为3组：<50 Hu为软斑块组、50～119 Hu为混合斑块组、>119 hu为钙化斑块组[1]。
1.3.2 冠脉狭窄程度的判断采用国际上通用的目测直径法，即血管狭窄的程度=(狭窄段近心端正常血管直径—狭窄处直径)/狭窄段近心端正常血管直径×100%。冠脉的分段采用了美国心脏学会冠脉9分法来进行分析[2]。
1.4 统计学方法 应用SPSS 10.0软件包进行统计学分析。计数资料应用χ2检验并做关联性分析。
2 结果
2.1 对冠状动脉狭窄的显示 26例患者共有狭窄段35处，狭窄段均≥50%。27处为左冠状动脉狭窄，8处为右冠状动脉狭窄。26 例均进行DSA检查对照，1例患者DSA检查发现2处狭窄而CT仅检出1处狭窄，1例CT检查发现1处狭窄而DSA检查为阴性。
2.2 对冠状动脉粥样硬化斑块的显示 冠脉狭窄程度与冠脉粥样硬化斑块的类型有一定的相关性，管腔轻度狭窄常由钙化性斑块引起，管腔明显狭窄常由非钙化性斑块引起。检出的55处斑块中，软斑块合计为28处、混合性斑块为9处、钙化斑块为18处。
2.3 冠脉内斑块性质与急性冠脉综合征的关系 不同类型的斑块在急性冠脉综合征中的比例是不尽相同的。将软斑块组、混合斑块组和钙化斑块组经组间两两进行比较发现，软斑块在急性冠脉综合征中的分布较混合斑块和钙化斑块的比例更高，差异具有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
对于冠心病患者急性冠脉综合征是导致猝死的主要原因。血管内超声(IVUS)被认为是评判斑块的稳定性的可靠手段，其敏感性及特异性分别达到81.4%和75.0%[3]。但血管内超声费用高且为有创性检查，难以为广大患者接受及普及。MSCT具备更高的空间、时间分辨率，通过各种重建方法的选择，可以以多种视角来评价冠状动脉管腔内外的病理改变，对钙化、非钙化斑块均能清晰地显示，而且某些方面的显示优于冠状动脉数字血管造影。
3.1 多层螺旋CT(MSCT)在冠状动脉狭窄中的应用 多层螺旋CT可清晰的显示冠状动脉的主干及其主要分支，可判读冠脉狭窄形态特征及其性质程度，可作为急性冠脉综合征高危患者群体的一种筛选手段。
3.2 多层螺旋CT对冠状动脉粥样硬化斑块的评价及其临床意义 多层螺旋CT根据CT值把粥样硬化斑块分为软斑块、混合性斑块和钙化斑块，其冠状动脉成像在显示冠脉管腔狭窄的情况的同时，还可以显示冠状动脉管壁及管壁外的结构。早期不稳定斑块的检出，对于避免急性冠状动脉疾病的发生至关重要。相关研究[4，5]提示不稳定斑块中脂质丰富，其CT值明显低于纤维丰富的斑块即相对稳定的斑块，MSCT能可靠的将两者区别开来。DSA虽被认为是评价冠脉的金标准，但不能区分管壁内病变的成分，如分辨脂肪纤维成分亦或钙化成分。在这一点上，MSCT较DSA明显具有优势。本研究发现在急性冠脉综合征患者中较混合斑块及钙化斑块相比软斑块的分布比例更大，提示冠脉状动内软斑块的患者临床上发生急性冠脉综合征的可能性更大。
3.3 多层螺旋CT在ACS中的应用限度由于MSCT目前只能通过测量CT值的方法来判断斑块的主要成分，并不能细致地观察粥样硬化斑块纤维帽的厚度及脂核的大小，受部分容积效应及空间分辨率的限制的影响较大，这些决定了多层螺旋CT在帮助判别不稳定斑块上有一定的局限性。CT的空间分辨率提高将有助于克服这些限度。
参 考 文 献
[1] 李占全.冠状动脉造影与临床.沈阳：辽宁科学技术出版社，2001：85—87.
[2] American Heart Association Committee Report. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease ......
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