甲根以远断指再植21例
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【摘要】 目的 总结甲根以远断指再植的临床经验，报道甲根以远再植的临床效果。方法 对患指在显微镜下清创，找到可吻合的动、静脉，在手术显微镜下吻合，没有可吻合静脉的仅吻合动脉，术后视血运情况行放血治疗。结果 再植指21例，其中13例术后血运良好顺利成活，8例术后轻度色紫，经过放血治疗后7例逐渐转红成活，1例坏死，成活指外形及功能良好。结论 有可吻合的血管及熟练的显微外科技术是提高再植指成活的关键，甲根以远断指再植即使找不到可吻合的静脉也能成活。
【关键词】 甲根以远断指；再植；显微外科
手指末节的损伤是手外科最常见的一种损伤，甲根以远的部位两侧指固有动脉的主要终末支吻合后形成指端动脉弓，再向远端发出五条主要分支，血管管腔细，吻合难度大，再植成功率低。年轻人尤其是年轻女性对末节断指再植成活有着很高的期望。随着显微外科技术和光学显微镜技术的发展，甲根以远手指的离断再植成功率得到了极大的提高。我院自2011年6月到2011年12月对18例21指甲根以远的断指再植，成活20例，坏死1例，取得了满意的效果。
1 临床资料
本组18例患者，男15例18指，女3例3指，年龄15～32岁，平均21岁。其中拇指3指，食指6指，中指9指，环指2指，小指1例。损伤原因：切割伤11例，机器冲压性离断10例。21例指均为完全性离断，残端未做其他特殊处理。缺血时间在1～8 h之间。
2 手术方法
麻醉方法均采用臂丛神经阻滞麻醉下进行，患肢上臂置气压止血带，仰卧位。常规双氧水及生理盐水冲洗，残端及断端用2.5%碘伏浸泡，既能达到很好的消毒作用又能减少碘对血管内膜的损伤。清创必须在显微镜下进行，修剪皮缘，咬除少部分骨质，拔除指甲，在指腹侧先找到指神经，再在指神经的桡背侧或尺侧找到中央支动脉。甲根以远背侧静脉不易找到，掌侧静脉紧贴皮下，管壁较薄，有时也很难找到可吻合血管。双氧水及生理盐水再次冲洗，2.5%碘伏消毒一次，更换敷料器械。再植顺序：直径1 mm克氏针固定指骨、缝合甲床、吻合动脉、吻合神经、吻合静脉、缝合皮肤。如无可吻合静脉可以仅吻合动脉。手术均在放大10倍以上手术显微镜下操作，吻合血管用11—0线无损伤缝合针缝合。不易找到的静脉也可在动脉通血后有血液回流时找到。如没有可吻合的静脉可以观察再植指的血运，依血运决定是否指端侧方切开或甲床放血。术后石膏托固定，常规抗炎、抗凝、抗痉挛治疗。指端切开或甲床放血的予肝素盐水棉球放置，保持湿润渗血，一般用3～5 d。
3 结果
本组21指其中找到可吻合静脉并且实施吻合的只有3例，术后13例血运良好顺利成活，包括吻合静脉的3例。8例术后轻度色紫，经过放血治疗后7例逐渐转红成活，1例坏死。术后随访3～10个月，成活的手指外形与健侧相似，指甲外形良好，少部分指甲增厚。指腹饱满，痛觉及温度觉恢复，两点辨别觉达4～5 mm，患者对患指的功能及外形均比较满意。
4 讨论
4.1 甲根以远的血供特点 手指两侧指固有动脉的终末支在指端吻合后形成动脉弓，其解剖投影在甲月影处，自弓向远端发出5条主要分支，走行于指深屈肌腱附着点处表面，至甲根以远处后合成为1～3支，其中以中央支最为粗大，直径约为0.1～0.2 mm，可以吻合[1]。甲根以远的断指指背为甲床，没有可吻合的静脉，指腹侧静脉紧贴皮下，有时能找到外径0.3～0.5 mm不等的静脉，所以清创时要在显微镜下进行，防止损伤血管。如能找到可吻合的静脉吻合后能使静脉回流更加通顺，利于患指的成活。
4.2 甲根以远再植的静脉回流问题 随着显微技术及显微镜技术的发展，显微镜下吻合指动脉已经不是太大的难题，如何使血液回流才是甲根以远再植成功的关键。能找到可吻合的静脉无疑对再植指的成活起到了重要的作用，术后的护理更容易。对不能找到可吻合静脉的病例，我们采取甲床或指端切开放血治疗，放血处放置肝素生理盐水棉球，防止切口结痂。放血的时间间隔依再植指的血运而定，一般情况下每小时放血一次，以放出新鲜血液为止。一般3～5 d后侧支循环建立后就可以停止放血[2]。从解剖学观察，再植指的血液可经过指骨毛细血管或微小静脉回流至指尖骨髓腔，再经末节指骨近端髓腔静脉窦进入骨毛细血管或微小静脉，最后注入皮下静脉，减少了静脉危象的发生[3]。本组病例中18例均没有找到可吻合的静脉，其中10例术后血运良好顺利成活，8例术后色紫经放血治疗后转红成活，吻合静脉的3例顺利成活，术后既没有甲床放血也没有指端切开，可能系指端组织少，需血量少，对缺氧的耐受性好所致。所以我们术后一般不在手术结束即行指端切开，在手术室观察20 min后如有静脉回流障碍才行指端切开。
4.3 如何提高甲根以远断指再植的成活率。指尖部断指的特点是血管管径特别细小，手术难度大，再植技术要求高。通过临床实践及分析，我们体会应用显微外科技术高质量地吻合小血管，是甲根以远断指再植成活的关键。因此，对小血管吻合必须在高倍手术显微镜下，采用11—0无创伤缝针线，仔细地轻巧地吻接指动脉，力求做到对合准确，针距及边距对称。对静脉的处理，由于在无血状态下远端的静脉非常难以寻找。可在动脉吻合完成后，给予指尖少量通血、紧贴位于皮下指腹。
两侧的指尖静脉即可更易找到并可进行吻合。
甲根以远的断指刚好在末节指骨的伸、屈肌腱附着点的远侧，故没有肌腱损伤，成活后患指的功能能够得到很好的恢复，对生活和工作影响小，尤其是青年男女对再植的愿望强烈，我们主张力争再植。但断指远近端应没有明显的损伤、有可供吻合的血管尤其是动脉血管，如果离断的指体有损伤则尽可能找到可吻合的静脉并且有很好的吻合小血管的技术才能使再植指顺利成活。
参 考 文 献
[1] 陈中羡 ......
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