机械通气治疗手足口病神经源性肺水肿的护理
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【摘要】 通过对50例危重手足口病神经源性肺水肿(Neurogenic pulrnonry edema，NPE)患儿的系统治疗与护理，我们认识到对于NPE患儿及早应用机械通气能明显较死亡率及并发症，而良好的护理工作是完成危重手足口病NPE救治的重要保证。
【关键词】 机械通气；手足口病；肺水肿；护理
手足口病是由肠道病毒[以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒 7l型(EV71)多见]引起的急性传染病[1]，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。危重病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，由EV71感染引起的NPE是手足口病患儿死亡的主要原因。我科为危重症手足口病的定点收治处，2011年3月至2012年8月我科共收治危重手足口病患儿200余例，其中出现肺水肿应用机械通气治疗50例，积累了一定经验。
1 一般资料
2011年3月至2012年8月我重症监护室共收治危重症手足口患儿200余例，其中出现NPE应用机械通气治疗50例，其中男33例，女17例，平均年龄(14.5±3.33)月，病例均符合卫生部《手足口病诊疗指南(2010年版)》重症临床诊断标准，50例呼吸机治疗患儿均有不同程度呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音；胸片示肺纹理增粗、模糊甚至点片状阴影。多伴有精神萎靡、脑膜刺激征和颅高压症状及循环系统症状。血气分析均有不同程度的氧分压降低和二氧化碳分压升高。均无过速、过量输液史，无心、肺、肾等疾病史，符合NPE诊断标准[2]。
2 方法
患儿入院给于呼吸机辅助通气，一般采用PSV+SIMV模式，给予高PEEP、层流洁净病房、特级护理、心电监护、吸氧，监测血压、血糖及血气，控制液体入量，应用甲基强的松龙、甘露醇、甘油果糖、静脉用免疫球蛋白、利巴韦林，神经节苷脂、磷酸肌酸钠对症支持治疗，必要时给予卡托普利、西地兰、多巴胺、米力农等血管活性药物应用。
3 结果
经过精心治疗与护理，50例患儿共治愈43例，因病毒性脑干脑炎致呼吸循环衰竭死亡3例，放弃治疗4例，其中1例患儿上机时间50余天，因呼吸机依赖放弃治疗，期间并未出现肺炎等其他并发症，有6例患儿出院时有不同程度肌无力，1月后随访基本恢复，全部病例平均病程13.6 d。
4 护理体会
4.1 一般护理
4.1.1 治疗场所 所有患儿均在层流洁净病房治疗，保持室内温度23℃～26℃，湿度50%～60%，室内地面用具用1∶1000含氯消毒剂浸泡或擦洗，层流病房所有医务人员穿隔离衣、戴口罩、接触患儿分泌物时戴手套，护理不同的患儿前要洗手，严格无菌操作，减少家属探视。
4.1.2 加强护理监测，早期发现NPE与处理 NPE是一组继发性以急性呼吸困难和进行性低氧血症为特征的综合征，发病急骤，进展迅速，因此，护理人员必须时刻提高对本病的认识，对重症手足口病患儿，严密观察患者生命体征、神志及瞳孔变化，如出现：不明原因的突发呼吸困难；用一般吸氧方法不能纠正的低氧血症；双肺可闻及干、湿啰音；血压升高和心率增快；无心、肺原发疾病及过速、过量输液史等以上NPE临床征象时及早报告医生，以便早期诊断和处理。救治NPE的关键是提高认识，早期发现，早期使用机械通气[3]。
4.1.3 做好基础护理 抬高床头15°～30°，以利于静脉回流，减轻肺水肿压、脑水肿；口腔护理2次/d，减少口腔细菌定植，减少肺部感染机会；做好留置胃管和导尿管的护理，禁止按压膀胱和腹部，以免反射性引起颅内压及肺部压力增高；根据患者的生命体征、尿量及颅内压决定补液量，记录24 h出入量，定时监测尿比重、尿钠，监测中心静脉压，监测血生化等；维持体温正常，高热可加重脑组织代谢，加重脑缺氧，中枢性发热常常出现高热，不规则热，处理以物理降温为主，比如擦浴、冰毯、冰帽等，配合布洛芬、吲哚美辛等降温药物应用，对持续高热应用亚冬眠疗法，降低消耗，持续监测患儿体温，这样能明显改善患儿预后。
4.2 呼吸机及气道管理
4.2.1 呼吸机的管理 熟练操作呼吸机的连接检测，必须掌握呼吸机各种参数的意义及设置范围，须密切观察呼吸机各参数，密切观察呼吸机运行情况，根据不同的报警提示，及时通知医师，并协助查找原因，及时解除报警，呼吸机管路目前不主张频繁更换，一般是污染后更换，严格消毒。
4.2.2 导管固定及气囊管理 呼吸机辅助呼吸患儿均采用经口气管插管，双条胶布交叉固定导管，每班测量气管插管的长度，作好记录。气囊压力是决定气管黏膜压迫性损伤的主要因素，我们采取气囊充气2～3 mL，气囊硬度与人鼻尖部硬度相似，每4 h放松气囊1次。注意观察双侧胸廓是否对称，双肺听诊是否对称，胃部是否有气过水声，正确判断导管位置，发现异常及时处理。
4.2.3 清理呼吸道分泌物 清理呼吸道分泌物是气道管理的常规操作，对气道通畅、减少感染有重要意义，肺部吸引要掌握指征，患儿根据病情有肺部分泌物潴留的表现时予以拍背吸痰。拍背前须先听诊双肺呼吸音，了解肺部情况。拍背顺序依次为由下向上、由外向内，并注意观察患儿一般情况及呼吸、心率、血氧饱和度等，同时预防脱管。吸痰须遵守操作规程，注意无菌操作。吸痰时应注意观察患儿面色、呼吸、经皮血氧饱和度及其他生命体征以及痰液的色、质、量。吸痰前、后听采用呼吸机辅助呼吸时双侧肺呼吸音，评估吸痰效果；如痰液粘稠，应加强气道湿化。吸痰前给予高浓度氧气吸入，首先使用生理盐水每次0.5～2 ml湿化气道，然后拍背吸痰。插管深度适宜，插入吸痰时应反折吸痰管，插入过程中不能带负压，由深部左右旋转、向上提拉，打开负压并间断使用，避免负压吸附黏膜，引起呼吸道黏膜损伤，痰液量较多时，应适当延长吸痰时间或增加吸痰次数；先吸气道后吸口腔、鼻腔，严禁反复抽吸。气管切开吸痰顺序：先气管套管内、然后口腔、最后鼻腔。每次吸痰时间要快，<15 s，压力<40 kpa。同时要选择合适的吸痰管，外径不超过气管导管内径的1/2，避免吸痰管过粗或压力过强引起肺不张。每24 h更换一套吸引连接管，吸痰管一用一更换。贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3；撤离负压吸引装置时，需进行终末消毒处理。
4.2.4 做好气道加温和湿化 建立人工气道的人患儿加温和湿化功能部分或完全丧失，造成呼吸道纤毛运动减弱或消失，黏膜干燥、分泌物干结、排痰不畅，甚至发生气道梗塞、肺不张和下呼吸道感染等严重并发症[4]，所以气道加温和湿化非常重要。湿化器加热温度以32℃～34℃为宜，要及时添加湿化液，湿化水须采用无菌蒸馏水。痰液粘稠的患儿，可给予雾化吸入稀释痰液。同时要避免过度湿化，注意呼吸管路内冷凝水的聚集。
4.2.5 撤离呼吸机的护理 当患儿意识清楚，自主呼吸平稳，血压、心率稳定，酸碱失衡、水、电解质紊乱基本纠正，咳嗽、排痰有力 ......
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