三向瓣膜式PICC置管与护理中常见并发症的预防和处理要点
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【摘要】 目的 总结经外周静脉置入的中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Venous Catheters 简写PICC)被广泛应用于长期输注刺激性药物、长期反复静脉输液、化疗患者的护理体会。方法 对300例行PICC置管术患者资料进行分析，总结置管及护理的经验。结果 对300例患者行PICC置管术，由于准确评估患者的情况，谨慎严格的操作，精心细致的护理，一例误伤肱动脉，穿刺失败；一例感染，给予拔管外，其余均留置良好，留置时间最短14 d，最长126 d，平均70 d。结论 了解PICC置管和护理中常见并发症的预防何处理能显著降低穿刺失败率和并发症的出现。
外周静脉置入的中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Venous Catheters 简写PICC)是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉头静脉)穿刺插管，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。能为患者提供一条快速、安全的输液通道。我科2007～2012年300例接受PICC置管术的患者，经精心护理，取得满意效果。现将护理体会报告如下。
本组300例，其中男180例，女120例；年龄20～75岁。置管时间为14～120 d，平均置管时间为70 d。300例一次置管成功率为98%，1例因穿刺误入肱动脉后穿刺失败、1例感染予以拔管，不成功率2%。
1 置管中常见并发症的预防和处理要点
1.1 穿破血管 ①准确评估患者情况，选择合适血管。目前公认贵要静脉、肘正中静脉为PICC置管首选静脉。因为头静脉其前粗后细，导管易造成反折，增加置管难度。②穿刺时动作要轻柔、准确，送管时不要过猛。最佳穿刺点为肘窝下2横指处，穿刺点过低则血管相对较细，易引起血液回流障碍或血管损伤，过高则可能损伤神经及淋巴回流系统。
处理：PICC穿刺针相对普通输液针头较粗，加上在外周穿刺，所以在进针时未碰见血管，可将止血带稍下移(接近穿刺点)以便膨胀血管，也可在穿刺前用毛巾热敷所选择的血管使其更充盈。
1.2 导管堵塞 穿刺时间过长，患者年龄偏大，血液粘稠度高，凝血时间短。
处理：在穿刺前可将导管注满肝素盐水后再穿刺。
1.3 送管不畅 导管前端触及静脉瓣。
处理：可将导管往外退2 cm左右再转一圈避开静脉瓣送管，在腋窝处扎止血带或导管接注射器，边推盐水边送管，但必须确定导管在血管内。
1.4 误伤动脉 穿刺过深，误入动脉。因肱动脉靠近贵要静脉中段及贵要静脉，穿刺前确定动脉的位置，固定好患者的手臂和静脉，尤其对于太瘦的患者要注意，考虑使用影像导引穿刺技术。
处理：退出穿刺针，局部按压30 min，再加压包扎止血，定时观察穿刺点有无出血。
1.5 心律失常 导管尖端位置过深所致，进入心房或心室。穿刺前应准确测量长度，避免置入过长。
处理：当患者感到心口不适时，立即退出导管5～10 cm。待患者心电图转复为正常心律，情绪稳定，X光胸片确认导管位置后，再行穿刺。
1.6 神经损伤或刺激 因臂丛神经较丰富，穿刺时可损伤尺神经、肘正中神经和桡神经。
处理：当患者感到手臂发麻，发软、麻刺感或完全不能动弹，要立即拔针，通知医生，评估患者手臂的活动能力。
2 置管后常见并发症和处理要点
2.1 液体输入不畅 导管只有一末端孔，如末端孔顶到血管壁，回血抽不出且液体滴入不畅。
处理：将导管外抽1～2 cm，如再不行将导管外端转几圈，避开静脉壁。
2.2 静脉炎 机械性静脉炎与选择导管的型号和血管的粗细不当有关，穿刺侧肢体过度活动。
处理：湿热敷30 min/次，间隔半小时一次，抬高患肢，避免剧烈活动[1]。或使用紫外线治疗仪，在15 cm的距离使用，每次不超过15 s，1次/d。
2.2 血栓性静脉炎 与选择导管的材质、型号和血管的粗细有关(导管外周形成血栓)与穿刺时损伤血管内膜有关。
处理：不能急于拔管，以免产生活动栓子。绝对卧床休息，抬高患肢超过心脏水平，局部热敷，必要时可用弹力袜或弹性绷带包扎。遵医嘱使用抗凝剂或溶栓剂，于患肢静脉点滴。
2.3 感染 与穿刺点、导管接头、静脉滴注药物污染、无菌技术及不及时换药有关。
处理：当患者出现发热，寒战，穿刺点发红，变硬，疼痛，有渗出物，应抽血培养对比(外周取血和经由导管取血)并拔管。遵医嘱给予抗生素治疗。
2.4 导管阻塞 药物配伍禁忌，之间不相溶，未经盐水冲管就肝素封管，导管末端位置不对或导管发生易位，血液处于高凝状态等。
处理：及时用生理盐水脉冲式冲管，若无法缓解，用5000U/ML尿激酶，注入1 mL，保留30 min，回抽后，立即用20 mL以上生理盐水脉冲冲管。
2.5 前臂水肿 加压时绷带缠绕过紧，体位关系或侧支循环不良引起。
处理：适当调整绷带松紧，防止穿刺侧肢体受压，适当抬高穿刺侧肢体。
2.6 导管损伤 不正确的固定导管、注射压力过高、置管侧肢体量血压、针或其他利器的意外损伤。
处理：体外部分的损伤可以用厂家配备的零件修复，如不能修复，要考虑原味更换导管或拔管。
2.7 导管拔出困难 血管痉挛或收缩、静脉炎、血栓形成、感染，导管易位。
处理：将导管末端保持在适当位置预防血栓的形成，拔管时动作轻柔、缓慢、逐渐拔出。如感觉阻力很大，应停止拔管，考虑行放射检查，确定导管的走向和位置在操作。
3 结果
300例患者行PICC置管术，由于术前准确评估，术中谨慎操作，术后严密护理，其中一例误伤肱动脉，穿刺失败；一例感染，给予拔管外，其余均留置良好 ......
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