手术治疗64例复合型髋臼骨折的临床观察
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【摘要】 目的 探讨复合型髋臼骨折的有效手术方法。方法 对64例复合型髋臼骨折患者中的29例采用Kocker-langenbeck入路，对13例采用髂腹股沟入路，对22例采用前后联合入路。根据骨折类型选用螺钉、可吸收螺钉或重建钢板进行固定，术后定期进行X线片或者CT检查。结果 治疗后经疗效判定，本组患者优37例，良18例，可5例，差4例，优良率85.9%。X线片和CT检查显示术后髋臼骨折处均出现骨性连接，没有发生内固定物松动，折断和伤口感染情况。结论 正确的诊断、充分的术前准备，合适的手术入路、准确可靠的骨折复位以及术后及时的髋关节功能锻炼是保证复合型髋臼骨折手术顺利，减少并发症，提高患者术后优良率的关键。
【关键词】 髋臼；骨折；内固定；手术
复合型髋臼骨折是一种严重而复杂的关节内骨折，若不能恢复髋臼与股骨头的解剖对应关系，将导致关节负重应力分布不均，从而加速关节磨损和退变，引起创伤性关节炎等一系列并发症[1]。为了探讨有效的手术方法，我们对64例复合型髋臼骨折的手术治疗情况进行了总结，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院收治的64例复合型髋臼骨折患者，其中男38例，女26例，年龄22～67岁。受伤原因包括车祸44例，高处坠落8例，其他12例。按照Letoumel-Judet骨折分型标准，本组包括前柱合并后半横形骨折9例，双柱骨折13例，T形骨折11例，横形合并后壁骨折15例，后柱合并后壁骨折16例。多数患者合并有1处以上其他部位的骨折。患者入院后，均拍摄标准的髋关节前后位、闭孔斜位和髂骨斜位的X线片，进行普通CT扫描和三维CT重建检查。
1.2 治疗方法 入院后，首先抢救生命，对于合并有其他损伤的患者进行对症处理，对脱位的股骨头及时进行复位。复位后行股骨髁上牵引，牵引过程中拍X线片观察移位恢复情况，在病情稳定后5～10 d内进行手术。根据本组患者的病情，我们对29例采用了Kocker-langenbeck入路，对13例采用了髂腹股沟入路，对22例采用了前后联合入路，术中应注意保护坐骨神经，股内侧动脉等。内固定的方式应尽量简单、可靠。可根据骨折类型选用螺钉、可吸收螺钉或重建钢板进行固定，固定过程中应随时活动髋关节，检查关节腔内是否有阻力感或摩擦音，如无异常则表明固定成功。如果复位和固定正确可靠，则术后可以不牵引；否则，则进行2～4周的患肢骨牵引或者皮牵引。术后常规进行抗感染治疗5～7 d，3～4周后开始不负重的主动关节活动，4～12周可逐渐开始部分负重功能锻炼。为了准确判断骨折的愈合和固定情况，术后定期进行X线片或者CT检查。
1.3 疗效评定标准[2] 优：无疼痛，步态正常，关节至少为正常活动范围的78%，X线片无明显关节改变或轻度关节问隙狭窄及硬化。良：轻微疼痛，步态正常，关节活动范围大于正常的50%，x线片显示关节面硬化，间隙狭窄.有骨赘形成。可：中度疼痛或轻度跛行，关节活动范围小于正常的50%，X线片可见有明显的关节间隙狭窄，关节面硬化和骨赘形成。差：显著疼痛，明显跛行，关节僵硬，并伴有明显畸形，X线片见有明显骨关节炎改变，股骨头的髋臼中心有明显脱位。
2 结果
治疗后经疗效判定，本组患者优37例，良18例，可5例，差4例，优良率85.9%。X线片和CT检查显示术后髋臼骨折处均出现骨性连接，没有发生内固定物松动，折断和伤口感染情况。术后3例出现股骨头坏死，5例发生异位骨化。有3例坐骨神经、2例股外侧皮神经发生损伤，经相应处理后均完全恢复。
3 讨论
复合型髋臼骨折是导致髋关节对应关节改变，头臼吻合机制紊乱的严重损伤[3]，使得股骨头和髋臼的接触区域明显减少。按Letoumel-Judet分型，复合型髋臼骨折包括前壁或前柱合并后半横形骨折、双柱骨折、T形骨折、横形合并后壁骨折以及后柱合并后壁骨折共五种类型。本组64例患者中包括前柱合并后半横形骨折9例，双柱骨折13例，T形骨折11例，横形合并后壁骨折15例，后柱合并后壁骨折16例。X线片和CT检查对于髋臼骨折的诊治具有重要价值。为了准确掌握病情，选择合适的手术入路，不仅要拍摄标准的髋关节前后位、闭孔斜位和髂骨斜位的X线片，还应进行普通CT扫描和三维CT重建检查。为了避免不必要的手术出血，在髋臼骨折早期，通常不进行急诊手术，但开放性骨折或存在难以手术复位的股骨头脱位的患者除外。早期治疗时应对已脱位的股骨头进行手法或骨牵引复位，持续骨牵引能够防止骨片或骨折断端顶压股骨头，避免股骨头软骨的再损伤，从而减少股骨头缺血性坏死的发生。目前认为，髋臼骨折的最佳手术时间是患者病情稳定后的2～10 d内，手术指征包括[4]：①骨折移位>3 mm，导致关节对应关系破坏。②合并股骨头脱位或半脱位。③关节内有游离骨块、软骨剥脱或软组织绞锁。④CT显示后壁骨缺损>40%。⑤按Matta顶孤角标准移位骨折累及臼顶。⑥合并坐骨神经损伤需早期探查者。⑦无骨质疏松者。手术入路是否合适关系到复合型髋臼骨折能否获得良好复位和固定效果。目前临床常用的手术入路包括Kocker-langenbeck入路，髂腹股沟入路和前后联合入路等。其中Kocher-Langenbeck入路主要适用于后柱、后壁及横形骨折，髂腹股沟入路适用于前壁合并前柱骨折、双柱骨折、前方骨折后方横形骨折以及T型骨折等，前后联合入路主要适用于T型骨折、双柱骨折和陈旧性髋臼骨折。我们对29例采用了Kocker-langenbeck入路，对13例采用了髂腹股沟入路，对22例采用了前后联合入路。术中应尽量想办法恢复髋臼的形态，对于髋臼软骨下骨压缩的情况，可将软骨撬起并植骨以恢复关节面的平整。不要切开或尽量少切开关节囊，尽量不要剥离臼壁的骨折块，若因骨折复位需要，或需清除关节内碎骨片，亦仅作有限暴露关节囊，以最大限度保证骨折块和股骨头的血供[5]。治疗后经疗效判定，本组患者优37例，良18例，可5例，差4例，优良率85.9%。X线片和CT检查显示术后髋臼骨折处均出现骨性连接，没有发生内固定物松动，折断和伤口感染情况。术后3例出现股骨头坏死，5例发生异位骨化。有3例坐骨神经、2例股外侧皮神经发生损伤，经相应处理后均完全恢复。
总之，正确的诊断、充分的术前准备，合适的手术入路、准确可靠的骨折复位以及术后及时的髋关节功能锻炼是保证复合型髋臼骨折手术顺利，减少并发症，提高患者术后优良率的关键。
参 考 文 献 ......
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