腹腔镜胆囊切除术(LC)100列体会
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【摘要】 目的 提高腹腔镜胆囊切除术的技巧、安全性。方法 回顾分析100例LC的临床资料。结果 97列腹腔镜手术获得成功，3列中转开腹。所有患者均治愈，无并发症。结论 LC术是安全，有效的方法，提高腹腔镜胆囊切除术的手术技巧，能有效避免并发症的发生。
【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；技巧
我院从2012.5-2012.8月行三孔法腹腔镜胆囊切除术100列，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 100列中男性33列，女性67列。34岁-68岁。术前均经B超确诊。其中胆囊结石伴胆囊炎83列，胆囊息肉17列。
1.2 治疗方法 病员入院后，完善术前检查后行LC。气管插管全身麻醉，心电监护，常规三孔法建立操作通道。建立气腹时CO2的充气速度为1～2 L/min，气腹压力设定为10 mm Hg，根据胆囊三角炎症及粘连程度顺行或逆行切除胆囊，胆囊管钛夹夹闭或丝线结扎[1]。术毕根据炎症程度决定是否放置腹腔引流管，术后24～48 h拔除。
2 结果
97列腹腔镜手术获得成功，3列中转开腹。手术时间45～160 min平均70 min。术后住院3～7 d，平均5 d。术后全部病员痊愈出院。无并发症。
3 讨论
3.1 病员的选择
3.1.1 男性病员、年龄大、病程长、胆囊炎频繁发作、肥胖的病员一般手术难度更大[2]。
3.1.2 急性胆囊炎病员应在发作72 h内手术，超过72 h手术困难，特别是经消炎控制1周以上，症状未完全消失的病员，手术特别困难，最好不要选择LC。本组病例有2列经消炎控制1周以上，症状未完全消失的病员行LC术，均中转开腹[3]。
3.1.3 如B超检查显示胆囊萎缩、壁厚、充满结石或胆囊增大，结石颈部或壶腹部嵌顿的病员，手术难度一般较大。如B超示胆囊萎缩，胆囊小于4.5 cm 1.5 cm，壁厚大于0.5 cm，应放弃LC手术[1，3]。
3.2 穿刺孔位置
3.2.1 主操作孔一般选择剑突下链状韧带右侧，平肝脏下缘水平。穿孔时，不要习惯性的偏向脚侧，以免后面操作别扭。采用3孔法时，该点的选址可以适当略微上移，可以利用右手分离钳的杆身抬起肝脏，使得暴露前三角时更容易。
3.2.2 任意3个穿刺孔的位置不能在一条直线上，并且两孔的间距为10.0 cm，可获得较大的视野，并可以避免器械打架。
3.3 手术操作。
3.3.1 获取第一印象 进腹后，先明确解剖标志之间的关系，确认肝总管、胆总管的大致走行。
3.3.2 显露胆囊三角 左手钳夹持胆囊腹壶部略微偏上方，向肝床外左右方向牵引，切忌单纯向上拉，无法很好显露结构[2]。注意左手力度，暴露不佳时，应更换左手钳夹持的位置。胆囊张力大时，应先行减压。
3.3.3 分离胆囊三角，从胆囊管起始部(靠近胆囊)开始分离，宁高勿低，尽量远离胆囊管。胆囊管分离出后，可先于下方上一钛夹，可防止胆囊内小结石由于手术操作吊进胆总管。胆囊三角中分出较粗束后，应仔细辨别其与肝管的关系，注意其走行方向，是进入胆囊还是进入肝脏。辨别时先放松左手牵引力度，使三角恢复自然形态后，再做辨认。如遇结构不明束，应仔细观察解剖，查看其是否进入胆囊，如进入胆囊，基本可安全施夹，如进入肝脏，勿动。为防止处理三角时反复牵拉致胆囊动脉出血，可于分离胆囊管之前先处理胆囊动脉。在分别分离胆囊管及胆囊动脉困难时，可一并结扎。淋巴结一般位于血管旁，有明显淋巴结可做为胆囊动脉的线索。三角区内尽量应用冷分离，不要轻易用电钩，防止热传导损伤。急性胆囊炎时，可用吸引器头顿性分离，边分离，边吸引，可较容易分出胆囊管与肝总管的间隙[2]。
3.3.4 离断胆囊管，肽夹的游离端一定要确保超过胆囊管，胆囊管较粗时，可用阶梯状钛夹法或用圈套器套扎。特别粗的胆囊管为保险可合用丝线结扎。胆囊管上常有细小血管紧密伴行，在裸化胆囊管时，注意不要暴力撕拉或强行分离。
3.3.5 胆囊床的分离，宁靠胆囊不靠肝脏。左手应提供足够的张力，有张力方有间隙。分离时应按照一条线，一个面的次序逐步处理，切不可一点过深，否则容易钩破胆囊，并导致张力不平衡而使胆囊扭转，间隙无法暴露。电钩的钩永远记得朝上，永远不能对着胆总管和肠管，电灼也永远不能靠近他们，千万防止跳钩损伤十二指肠及胃。尽量找准间隙。急性胆囊炎时，可用吸引器头顿性分离，有较重的化脓坏疽性胆囊炎或肝内型、萎缩胆囊炎时，可行胆囊大部分切除术。胆囊切除后，应常规用吸引器头压迫肝外胆道，仔细观察胆囊管残端或胆囊床有无胆漏[4]。
3.3.6 胆囊床的电凝，无出血及漏胆可不电凝，电凝时间不要太长，电凝不能太深，接近肝门处应小心，要悬空电凝，以免热传导。胆囊颈下端不要电凝，严重渗血时或有些浅表的肝静脉出血，应用纱布耐心压迫(5 min)才能止血[2]。胆囊床不要烧得太过分，否则术后胆囊床水肿重，引起不适。
3.3.7 冲洗，有胆囊破裂，胆汁、石头漏入腹腔或出血较多有血凝块时可冲洗 ......
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