子宫切口妊娠的诊断及治疗
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【摘要】 目的 探讨剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的临床诊断和治疗方法。方法 对2003年7月至2011年12月我院收治的26例CSP患者的临床资料进行回顾性分析。结果 26例患者中， 24例经阴道超声明确诊断；对26例患者分别行甲氨蝶呤(MTX)治疗加清宫术；子宫动脉明胶海绵微粒栓塞治疗，开腹病灶清除术及子宫修补术等，1例患者行经腹子宫次全切除术。结论 阴道超声是诊断剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的主要依据；孕囊注射甲氨蝶呤后行病灶清除，可减少并发症的发生；子宫动脉栓塞治疗用于CSP大出血处理安全有效，开腹清除病灶适合大出血且生命体征不稳定的患者。
【关键词】 子宫切口妊娠；诊断；治疗
子宫切口妊娠(cesarean scar pregnancy CSP)是指妊娠受精卵或胚胎着床于前次剖宫产切口瘢痕处，是剖宫产远期并发症之一。随着剖宫产率增加，CSP的发病率也呈逐年上升趋势。由于CSP临床表现上与正常妊娠相比无特殊，且CSP的治疗无统一标准，处理不当可能导致阴道大出血，甚至危及生命。本文报道近年我院收治的26例CSP病例，以期提高对本病的认识水平。
1 资料与方法
11 一般资料
26例均系我院2003年7月至2011年12月期间的住院患者。全部为育龄期妇女，年龄：23～40岁，平均(3173±027)岁；孕次：2～7次，平均(427±019)次；都有药物流产或人工流产史1～6次，平均(246±004)次；其中2例剖宫产次数为2次，平均(108±004)次，末次剖宫产距本次发病时间1～15年，平均(427±2)年，手术方式均为子宫下段横切口术式；停经天数41～98 d，平均(6308±219)天，血βHCG 687～7796200 mU/L，平均(575342±299827)mU/L，阴道超声结果:16例切口处杂乱回声，其中1例肌层切口不连续;8例切口处可见妊娠囊结构，其中5例肌层切口不连续,2例“宫内孕、难免流产。
26例CSP患者全部有停经史，其中13例以停经后不规则阴道流血为首发表现，占50%，9例患者有腹痛，占346%。全部患者中，17例首诊于外院，其中15例误诊为早孕或难免流产，并行药物流产或人工流产而出现阴道大出血急诊转入我院，另2例因人流未刮出组织再次超声检查可疑子宫切口妊娠来我院就诊；9例首诊于我院患者中，2例误诊为难免流产，于门诊人工流产时出现阴道大出血急诊入院。(见表1)
12 治疗方法
121 甲氨碟呤(MTX)治疗加清宫术 ①肌内注射MTX 50 mg qd×1。②超声引导下孕囊穿刺注射MTX 50 mg。待血βHCG下降至300 mU/L以下且超声监测孕囊局部血流不丰富后，再行清宫术。
122 子宫动脉栓塞术或加经腹或经阴道清除病灶 经股动脉穿刺行双侧子宫动脉造影、MTX注射及选择性明胶海绵栓塞术，HCG下降后清除病灶。
123 手术治疗 ①经腹子宫切口妊娠病灶清除及修补术：阴道超声示病灶大，血流丰富，子宫肌层连续性差采用病灶清除及修补术。②子宫次全切除：对于术中大出血者行子宫次全切术。(见表2)
2 结果
21 药物治疗+清宫术治疗4例，肌内注射治疗的2例患者中，1例用药后阴道流血增多，3 d后查血βHCG无明显下降，阴道超声示病灶增大，即行子宫动脉栓塞术，术后3 d超声监测下行清宫术；另1例肌内注射2次MTX后，血βHCG明显下降，阴道超声示病灶缩小不明显，一周后在超声监测下行清宫术。孕囊穿刺注射治疗2例，72 h后复查血βHCG明显下降，在超声监测下行清宫术。
22 行子宫动脉栓塞术治疗7例，全部患者在栓塞术后阴道流血停止。其中2例72 h及1周后复查阴道超声均示宫内无残留。 4例3~7 d复查阴道超声示宫内包块缩小，血流不丰富，行超声监测下清宫术；1例在栓塞治疗后5 d,血βHCG降至200 mU/L，要求观察，1个月后，因阴道多量出血行清宫手术。
23 子宫动脉栓塞+手术治疗7例：4例因在院外清宫大出血急诊转入，行介入治疗后一周，其中3例βHCG下降不理想，局部血肿较大，行手术清除病灶:3例因复查阴道超声提示子宫下段切口病灶处仅有浆膜层覆盖，均行经腹子宫瘢痕处妊娠病灶清除及修补术，术中见子宫切口部位呈紫蓝色凸起，局部仅有子宫浆膜层覆盖，清除局部病灶时无活动性出血。
24 单纯手术治疗8例：有5例因外院行钳夹术中大出血转入后急诊手术；2例术前超声提示有胚芽及心管搏动，子宫浆膜层与包块之间正常肌层缺失；另1例因外院反复宫腔操作4次未刮出孕囊，病灶局部血肿过大，行子宫动脉结扎后仍出血不止，出血量约2000 ml，最后行子宫次全切除术。
15例手术治疗患者中，10例有不同程度的子宫下段切口瘢痕与膀胱粘连，术后病理检查均在子宫肌层切口缘组织中查见绒毛。26例患者中有5例接受急诊输血治疗。经MTX治疗或子宫动脉栓塞治疗后再行清宫或开腹手术的患者，术中出血明显减少。
3 讨论
31 CSP早期诊断
文献报道，CSP的发病率为1∶1800~1∶2216[1,2]。由于CSP临床表现与普通妊娠或先兆流产无差异，首次诊断很容易误诊而盲目行吸宫术，造成难以控制的大出血甚至危及患者生命。目前，CSP的诊断可通过腹部超声、经阴道超声及核磁共振来明确，但大多数学者建议选用经阴道超声诊断[3]。经阴道超声作为诊断CSP首选检查手段,其诊断的敏感性为864%[4]，本文26例患者中，有17例非我院首次检查，其中15例因腹部超声误诊而行人流或清宫术，出现阴道大出血转入。我院首诊的9例患者，经阴道超声检查后7例诊断为CSP，避免了盲目清宫而致阴道大出血。故对于有剖宫产史的早孕患者，特别是出现了先兆流产的症状时，术前常规行阴道超声检查，以减少误诊率，从而减少并发症的发生。
32 CSP治疗
CSP的治疗目前无统一标准的治疗方案,故每位医师面对患者可能选择不同的治疗方案。目前治疗CSP常见的方法有以下几种：氨甲喋呤局部治疗或肌内注射后行请宫术、子宫动脉栓塞术后行清宫术、经腹部或腹腔镜手术行病灶清除或子宫切除术、宫腔镜下病灶清除。我们报道的26例患者中，15例院外有宫腔操作及阴道大出血史，故再次手术因根据患者入院时的身体状况选择子宫动脉介入治疗或经腹病灶清除。
对于首诊即确诊为CSP的患者应尽量避免刮宫术已成共识。我院有2例首诊时误诊为难免流产，门诊人流时出现阴道活动性出血，量均在200 ml以上。给与缩宫素宫颈注射及静脉滴注出血无减少，立即用卵园钳钳夹宫颈上唇出血部位，阴道流血停止后行子宫动脉介入治疗。
采用超声监测下局部注射甲氨蝶呤及经阴道子宫切口妊娠病灶清除,可使CSP的并发症降到最低[3，5]。本文有2例患者选择孕囊局部注射甲氨蝶呤后在超声监测下行刮宫术，无并发症出现 ......
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