万古霉素血清谷浓度对老年患者肾功能的影响
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【摘要】 目的 了解万古霉素血清谷浓度对老年患者肾功能的影响。 方法 分析万古霉素治疗的44例老年患者。对不同万古霉素血清谷浓度患者治疗前后肾功能指标进行统计学分析。结果 万古霉素血清谷浓度<20 mg/L者使用万古霉素治疗前后肾功能改变没有显著性差异。结论 万古霉素血清谷浓度<20 mg/L时，肾功能无明显损害；老年患者予万古霉素治疗时需行血清谷浓度监测。
【关键词】 万古霉素;血药浓度;内生肌酐清除率;肾毒性
近年来，医院获得性感染的致病菌中耐甲氧西林金葡菌(MRSA)的比例显著增加[1]。万古霉素是一种糖肽类抗生素，是治疗MRSA所致革兰阳性菌感染应用最广的抗生素之一。但万古霉素的肾毒性又让医生在治疗，尤其对老年患者时，常常不敢用药或剂量不足，造成治疗失败。对于是否要常规监测和调整万古霉素血药浓度，以及血药浓度的控制范围一直有很大争议[2]。为此对我院予万古霉素治疗的老年患者行肾功能、血清谷浓度测定，并进行统计学分析，以了解万古霉素血清谷浓度对老年患者肾功能的影响。现报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料
收集我院2012年2月1日至2012年5月31日应用万古霉素(稳可信，美国礼来公司)并行血清谷浓度测定的住院老年患者共44例，男32例，女12例，年龄60～99岁，平均年龄81岁。
12 方法
万古霉素血清药物谷浓度：予万古霉素治疗5个半衰期达稳态后，在下次给药前半小时抽血[3]，采用西门子德灵VTwin药物分析仪及万古霉素配套试剂盒,应用酶放大免疫法分析测定万古霉素血药浓度。并予万古霉素治疗前、治疗结束时行尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、胱抑素(CysC)检查。根据CockcroftGault公式计算内生肌酐清除率(Ccr)[4]。
13 统计学方法
44例患者治疗前后BUN、Scr、CysC及Ccr进行自身配对t检验，P<005为差异有统计学意义。按万古霉素血清药物谷浓度将患者分为<10 mg/L组、10～20 mg/L组、>20 mg/L组，评价各组治疗前后肾功能改变有无显著性差异。
2 结果
21 病原学检查
42例为医院获得性肺炎，2例为皮肤软组织感染。44例患者均有送病原学检查，其中痰培养耐甲氧西林金葡菌(MRSA)24例，耐甲氧西林溶血葡萄球菌(MRSH)14例，正常菌群6例；同时合并阴性菌感染的10例，血培养MRSH 2例，皮肤脓液培养MRSH 2例。
22 给药方法
静脉滴注万古霉素05 Q12 h、05 Q8 h 或10 Q12 h,疗程3～14 d。治疗期间禁用氨基苷类药物、环孢菌素等肾毒性药物，慎用利尿剂。
23 肾功能改变
万古霉素血清谷浓度<10 mg/L和10～20 mg/L组治疗前后肾功能改变均无显著性差异。万古霉素血清谷浓度>20 mg/L组治疗前后BUN、Scr改变有显著性意义，而CysC及Ccr改变则无显著性差异。不同万古霉素血清谷浓度患者治疗前后肾功能指标的变化见表1。
24谷浓度20 mg/L可以考虑作为万古霉素相关肾毒性的折点
3 讨论
万古霉素80%～90%由肾脏排泄，其血清半衰期与肾功能有关，若在体内蓄积，可能引起肾功能损害。用CockcroftGault公式估算Ccr，是评价肾小球功能的最好指标之一，本文据此公式计算患者的肌酐清除率[4]。CysC亦是一个理想的反映GFR的内源性标志物，在预告肾功能受损方面优于SCr[5]。
《美国感染性疾病学会成人级儿童MRSA感染的临床实践指南(2011)》[6]以及《美国卫生系统药剂师学会和传染病药剂师学会的共识》[2]均建议监测万古霉素的血清谷浓度。研究[7]建议万古霉素谷浓度要保持在10 mg/L以上，以避免耐药的发生。万古霉素的药代动力学特性的影响因素很多,尤其在老年重症患者中。因此按传统的标准剂量给药，可能使万古霉素，谷浓度<10 mg/L，AUC/MIC达不到400,造成治疗失败；也可能谷浓度>20 mg/L，增加万古霉素相关肾毒性。本研究中万古霉素谷浓度>20 mg/L组中，治疗后BUN、Scr有升高，但CysC及Ccr的改变无显著性差异。该组在治疗前，就已经合并肾功能不全。而在谷浓度10～20 mg/L组中，治疗后BUN、Scr较治疗前还略有改善。这可能与该组患者经万古霉素治疗后有感染得到有效控制，血流动力学得以改善有关。因此谷浓度20 mg/L可以考虑作为万古霉素相关肾毒性的折点，但本研究观察例数偏少，还有待临床进一步证实。综上所述，老年患者予万古霉素治疗时，应根据内生肌酐清除率来决定剂量、给药间隔时间，并监测血清谷浓度来调整治疗方案[4]。
参 考 文 献
[1] 杜斌，陈德昌，刘大为万古霉素治疗84例革兰阳性球菌感染的效果与肾毒性评价.中国危重病急救医学,2003,15(1):3234.
[2] Michael Rybak, Ben Lomaestro, John C, et al Therapentic monitoring of vancomycin in adult patients:a consensus review of the American Society of HealthSystem Pharmacists,the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists ......
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