全膝关节置换术治疗夏科氏关节4例
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【摘要】 夏科氏关节病仍然是全膝置换术治疗的难点，本文回顾了2007~2009年施行全膝关节置换术治疗的4例夏科氏关节病例，随访2~5年，膝关节KSS评分由平均(48±37)分提升到(945±26)分。效果满意。
【关键词】 夏科氏关节病;全膝关节置换术
在1868年，Jean Martin Charcot 最早描述了神经性关节病，以关节破坏严重但活动无明显受限且无明显疼痛为特点，被称为夏科氏关节病[1]。Charcot注意到梅毒与这种严重关节疾病之间的关系。在2007~2009年，我科室共收治4例夏科氏关节患者，并施行人工全膝关节置换术治疗。近期疗效满意，现在报告如下。
1 临床资料
11 病例情况 自2007年2月至2011年9月，我科共对4例诊断夏科氏关节的患者施行了全膝关节置换术治疗。其中3例患有2型糖尿病，1例患有梅毒。平均年龄65岁(57~72岁)，女1例，男3例。本组病例术前膝关节均有明显肿胀，畸形且不稳定，上下楼梯和坐位起立困难，只能在室内活动，膝关节屈曲度 0°→110°→0°无疼痛。术前KSS评分43~52分，平均(48±37)分。
梅毒患者术前请皮肤性病科医生会诊后予苄星青霉素240万U肌内注射。糖尿病患者术前常规检测血糖，在内分泌科专科医生的协助下以胰岛素针控制血糖。手术均在硬膜外麻醉下进行，膝关节假体采用Zimmer公司Nexgen LCCK人工膝关节系统，骨水泥固定。
12 术中处理
夏科氏关节患者关节面破坏严重，同时伴有大量骨赘，滑膜增生明显，术中切除增生滑膜，对于胫骨平台截骨后的缺损，使用松质骨螺钉植入胫骨平台，支撑胫骨假体试模。然后用骨水泥包裹螺钉，维持胫骨托在适当的位置直至骨水泥固化。Nexgen LCCK假体需配合延长柄使用。
13 随访结果
术后随访2~5年，治疗效果良好，术后1 例需扶拐行走，其余3例均可徒步行走，日常生活可完全自理，并能从事家务和轻体力劳动。术后KSS评分92~98分，平均(945±26)分。膝关节稳定，畸形纠正，且随访未发现感染、假体松动等并发症。
2 讨论
夏科氏关节病是因中枢或周围神经性疾病导致患者失去关节深部感觉，不能自觉调整肢体的位置，使关节经常遭受比正常大得多的冲击、震荡和扭转性损伤引起的[2]。同时，由于神经营养障碍，新骨形成杂乱无章，在感觉神经损伤的同时，有关交感神经亦可丧失功能，引起其支配区域的血管扩张、充血和破骨细胞活性增强，进而导致骨吸收、融解和碎裂。最终导致关节半脱位或完全脱位，甚至整个关节完全破坏，不再具有原有功能。膝关节是夏科氏关节病最常累及的大关节之一。
影像学表现：普通X片是诊断夏科氏关节病最常用的影像学方法，早期表现非特异性，到晚期诊断则比较容易。典型的夏科氏关节有三大X线征象:a 关节破坏、紊乱,b 半脱位,c 异位新骨形成[3]。很多文献把夏科氏关节分为萎缩型和增生型。在影像学上，肥大型主要表现为骨质硬化，大量骨膜新骨和骨赘、碎骨片形成，游离体多钝圆。萎缩型以骨吸收为主，骨端轻度硬化，增生性改变少，碎片多少不一，游离骨片边缘锐利[4]。严重的关节破坏和轻微的临床表现，是本病的特点之一，且一般都合并有原发疾病。本病的病因常见有脊髓痨(梅毒)、脊髓空洞症、糖尿病、麻风及周围神经损伤等。糖尿病是夏科氏关节的首位原发病。
以往夏科氏关节病因为术后存在很高的并发症和失败率，一直被认为是膝关节置换(TKR)的绝对禁忌证，以往建议使用支具或融合。夏科氏关节往往周围韧带撕裂，软组织平衡较难处理，骨质破坏严重，多伴关节内外翻畸形，神经营养障碍常可导致骨质疏松，若采用髁型膝关节假体，置换后极易造成关节脱位，股骨髁骨折。若采用铰链型假体，同样容易有假体松动的风险[5]。同时糖尿病等原发疾病往往增加术后并发症的风险。但随着糖尿病人群的逐渐扩大，人们开始谨慎的尝试。Parvizi J等[6]对29例接受全膝置换术治疗的夏科氏关节患者进行了平均79年的随访，发现效果满意。
对夏科氏关节的患者施行全膝关节置换，基本原则是重建下肢力线，处理骨缺损，仔细的软组织平衡和选择合适的限制型假体。我们可以使用延长柄来补偿干骺端骨量的不足，使用金属垫或者骨水泥技术处理骨缺损，对于韧带明显不稳的患者可以使用半限制性或铰链式假体。术后应继续控制糖尿病等原发病，以减少并发症的出现。
参 考 文 献
[1] Eichenholtz SN (1966) Charcot joints Charles C Thomas, Springfield.
[2] 侯黎升，阮狄克，何勍 夏科氏关节(Charcot 关节)病的诊断与治疗.实用骨科杂志，2005，11(1)：4952. ......
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