尺骨鹰嘴截骨入路双钢板内固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折
 |
| 第1页 |
参见附件。
【摘要】 目的 探讨采用尺骨鹰嘴截骨入路双侧柱内固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折的方法及治疗效果。方法 对17例肱骨髁间粉碎性骨折采用后方经尺骨鹰嘴入路，解剖型钢板或重建钢板双柱固定治疗，术后指导肘关节功能锻。结果 术后6~12个月骨折全部愈合，术后一年左右取内固定。肘关节功能按改良Cassebaum法评分：优9例，良5例，可2例，差1例。术后尺神经麻痹1例，鹰嘴角截骨延迟愈合1例。结论 经尺骨鹰嘴截骨入路双侧柱内固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折具有手术野清晰，内固定牢固，可早期进行功能锻炼。
【关键词】 肱骨髁间；骨折；双侧柱；内固定
肱骨髁间粉碎性骨折属于典型的严重关节内骨折，随着内固定材料的发展，使骨折内固定更加合理化并逐渐显示其优越性而被骨科医生所接受。笔者自2007年2月至2011年12月，采用肘后尺骨鹰嘴截骨入路，双钢板固定肱骨下段内外侧柱治疗肱骨髁间粉碎性骨折17例，效果满意。报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料 本组17例，男11例，女6例，年龄16~63岁，平均29岁。左侧10例，右侧7例，皆为闭合性骨折。骨折按照AO/ASIF分类：C1型2例，C2型10例，C3型5例。合并尺神经损伤2例。受伤至手术时间8 h~7 d。
12 手术方法 全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢置于胸前，经肘后正中S形切口或直形切口，尺骨鹰嘴V形截骨，充分显露肘关节及肱骨髁部。首先对肱骨两髁间骨折进行最大限度的解剖复位，以临时固定的克氏针作为导针，用中空螺钉先固定髁间骨折块，使之由髁间转为髁上骨折，而后整复髁上骨折，用解剖钢板或重建钢板固定内外侧柱，外侧钢板置于肱骨外侧柱的后外侧平坦骨面上，内侧柱钢板置于肱骨内髁骨嵴上，以重建肱骨远端三角稳定结构，复位尺骨鹰嘴，用克氏针张力带钢丝固定。术中应尽量保留附着在骨块上的软组织，对于复位后的骨缺损，应行自体松质骨填充植骨。
13 术后处理 术后给予前臂吊带固定，术后24开始腕关节及手指屈伸活动，48~72 h开始肘关节被动小幅度伸屈练习，2周后开始肘关节主动屈伸，并逐渐加大活动幅度，一般3个月要恢复目标功能的80%，而后随骨折的愈合情况进一步加强肘关节力量训练。
2 结果
本组17例均获骨性愈合，愈合时间6 ~10个月。根据改良Cassebaum疗效评定标准平定，优9例，良5例，可2例，差1例。总优良率为824%。1例术后出现尺神经麻痹，3个月后神经功能恢复。1例鹰嘴截骨延迟愈合，6个月后骨折线清晰，但断端无硬化，经半屈位石膏固定1个月，于12个月愈合，但遗留肘关节功能障碍。
3 讨论
31 双柱理论是近年来国内外学者提出的一种新的理念[1，2]，认为肱骨远端在解剖结构上类似一个由肱骨远端内外侧柱和滑车所形成的立体三角形结构，内外髁向近侧延伸形成坚强的双柱，三角形的任何一边的断裂都会破坏肱骨远端力学的稳定性，因此解剖复位、坚强内固定和早期功能锻炼是治疗肱骨髁间骨折的重要环节[3]，开放复位内固定已成为共识，而以往采用单钢板、螺钉克氏针、“Y”形钢板、双张力带等固定治疗骨折，术后常需要辅助较长时间的外固定，而不能获得肘关节的早期活动，最终导致关节僵硬。近年来AO学派推荐双钢板内固定，在2个互成90°的平面上分别固定肱骨的内外侧柱，其刚度和抗疲劳作用最好，生物力学性能最佳，更有利于术后的早期功能锻练。
32 常用的手术入路中，肱三头肌舌形瓣入路对肱三头肌的血液供影响很大，且破坏了肱三头肌的连续性，肌肉断面出血较多，术后创面渗出、纤维化及周围粘连，不能进行早期功能锻炼，影响手术疗效，现已较少应用。经肱三头肌内外侧联合入路，虽然对伸肘装置破坏小，但由于尺骨鹰嘴滑车切迹的阻挡，肱骨小头、肱骨滑车无法充分显露，骨折整复操作困难，特别对于C3型骨折，难以达到解剖复位，主要用于C1及部分C2型骨折的治疗。目前多数学者主张采用经尺骨鹰嘴入路治疗肱骨髁间骨折，认为有以下优点:①不破坏肱三头肌的连续性，避免因肱三头切开而引起的伸肘装置与肱骨远端的粘连，减少术后肘关节僵硬度。②将肌肉与肌肉之间的愈合变为骨与骨之间的愈合，可早期肘关节功能锻炼。③对骨折部位暴露充分，方便骨折的复位固定。缺点是；①增加一处新鲜骨折。②截骨有可能不愈合。③有些患者不理解。本组全部采用经尺骨鹰嘴截骨入路，临床效果良好，但有1例早期出现截骨面延迟愈合，半年后骨折线清晰可见，经半屈位石膏固定1个月，于12个月愈合，但遗留肘关节功能障碍。
33 术中注意事项 ①有关尺神经处理问题，赵正琦[4]等认为对术前有神经损伤症状或术中发现内置物与尺神经发生摩擦或距离较近的患者行前移术是必需的，不推荐预防性尺神经前移，应但常规显露尺神经，术中避免对尺神经的牵拉。李明[5]认为如果没有尺神经损伤情况，术中不必显露尺神经，术者同意李明的观点，只是将尺神经表面软组织打开少许，能够清晰看到尺神经的所在，以保证尺神经沟的完整，或者紧贴骨面向尺神经沟剥离直至完全显露内侧髁。②要遵循先复位固定髁间骨折，再复位髁上骨折的原则，手术的关键在于重建滑车结构和肱骨小头，尽可能将骨折块解剖复位，以恢复关节面的平整。③用拉力螺钉固定髁间骨折时，螺钉不能进入鹰嘴或冠突窝，避免影响肘关节屈伸。④在使用重建钢板时，要有良好塑形，使其能较好贴服肱骨远端特殊外形。⑤严重粉碎性骨折的骨缺损，内固定后应予以植骨。
34 术后并发症的防治 肱骨髁间骨折术后主要并发症为肘关节挛缩、骨性关节炎、尺神经炎、异位骨化、骨折畸形愈合和不愈合等。成人肘关节对制动耐受力极差，为避免肘关节的粘连和僵直，早期行功能锻炼十分关键，而进行早期功能锻炼的基础是选择合适的手术入路，术中良好的复位及坚强的内固定。本组术后24 h即开始腕关节及手指屈伸活动，48~72 h开始肘关节被动小幅度伸屈练习，2周后开始肘关节主动屈伸，并逐渐加大活动幅度，但锻炼时禁忌操之过急，禁止暴力被动屈伸，以防诱发骨化性肌炎，必要时辅以物理治疗，通过循序渐进的功能锻炼，要求3个月时肘关节活动幅度要恢复80%以上。实践证明不早期进行关节功能锻炼，无论是手术治疗或非手术治疗，疗效都很差。
参 考 文 献
[1] Ring D, Jupiter J B Fractures of the distal HUmerus Orthop Clin North Am,2000,31(1):103.
[2] Eralp L, Kocaoglu M, Sar C, et al Surgical treatment of distal intraarticular HUmeral fractures in adults Int Orthop,2001,25(1):46 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(1035kb)。