急性心肌梗死静脉溶栓后补救介入治疗的临床分析
作者单位：535400 广西省灵山县人民医院心内科 急性心肌梗死(AMI)是冠心病患者最主要死亡原因之一。经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneouscoronary intervention，PCI)是挽救急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者濒死心肌，改善心功能的一种有效治疗手段。能显著降低病死率和改善预后，是目前抢救急性心肌梗死最有效措施[1]。但我院为县级医院，静脉溶栓治疗仍为重要的治疗措施，我院于2005年1月至2011年1月对静脉溶栓无效者行补救性PCI，取得满意效果，特报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2005年1月至2011年1月入院治疗的AMI患者。有78例符合入选标准，其中男41例，女37例，年龄43～72岁，平均年龄(58.1±14.6)岁。其中前壁AMI 35例，前间壁AMI 6例，下壁AMI 18例，下壁+正后壁AMI 9例，下壁+右室AMI 10例。纳入病例要求如下：①缺血性胸痛临床症状，含服硝酸甘油不缓解。②心电图动态演变。③发病时间<12 h。④心肌梗死的血清心肌标记物浓度的动态演变。排除标准：心原性休克或严重急性左心衰竭、肺水肿伴有血流动力学不稳定者；严重低血容量/低血压状态血流动力学不稳定者。所有入选患者均予溶栓后再择期冠状动脉及PCI治疗。
, 百拇医药
1.2 方法 入选患者常规予尿激酶150万u，加入9%生理盐水溶液100 ml中静脉滴注，30 min滴完，继而给予硝酸甘油10 mg静脉滴注，滴速按硝酸甘油10～15 mg/min，低分子肝素皮下注射，每12小时1次，连续5～7 d。
1.3 所有AMI患者入院进入监护室监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度。
1.4 AMI患者常规吸氧、口服阿司匹林、他汀类药物、氯吡格雷，无禁忌证给予倍乐克、AOEI类药物。
2 结果
2.1 AMI患者入院后静脉溶栓开始时间为15～20 min。冠脉再通：78例冠脉再通49例(62.8%)；3 h内溶栓冠脉再通率85.0%(34/40)，～4 h再通率66.7%(8/12)，～6 h再通率50.0%(4/8)，～24 h再通率22.2%(4/18)。
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2.2 冠脉造影及PCI：所有78例AMI经溶栓治疗后10～14 d左右均常规行冠脉造影，手术时间(从冠脉造影至介入治疗结束)25～80 min，平均(43.6±15.7)min，造影剂用量50～250 ml，平均(138.5±29.8)ml。冠脉造影显示梗死相关血管(IRA)前降支48例，回旋支14例，右冠脉16例；78例114支病变血管中，有86支血管置入支架95枚，12支血管只行PCI，11支血管不予处理，2支血管完全闭塞且钙化严重导丝无法通过放弃处理。
3 讨论
迅速使闭塞的IRA再通是治疗AMI的关键和目标。传统静脉溶栓治疗因其简便易行得到广泛应用，经多个大规模临床试验的证实能降低病死率，改善梗死后左室功能，但梗死相关血管再通率仅为50%～75%[2]。因此，积极地对于溶栓后未达到有效冠状动脉血流的病例，应积极进行补救性PCI，将显著提高急性心肌梗死后的生存率，减轻左心室重构、改善远期预后。AMI行PCI可尽早重建梗死相关动脉，挽救濒死的心肌组织细胞，改善左心室功能，减少AMI并发症的发生，改善预后[3]。直接PCI能最有效的重建血运，恢复前向血流，但并发症也较高，同时要求的设备与技术条件也较高，费用昂贵[4]。同时在很多情况下，由于人员及设备条件限制，PCI不能立即进行，使发病再灌注时间延迟但直接PCI与静脉溶栓相比明显存在着再灌注时间延迟问题。本组中AMI患者入院后静脉溶栓平均开始时间为15～20 min，获得早期再灌注，缩短了再灌注时间。美国Schweiger等[5]报道，溶栓治疗后，早期行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可明显改善AMI患者的预后，改善梗死区心肌的节段运动和左室整体心功能，并降低高危患者发生心力衰竭、休克和死亡的风险。本组中治疗组及对照组同样的安全性及临床效果，而且治疗组IRA达TIMI3级血流比例(93.9%)较对照组(84.6%)有升高趋势；全部患者IRA达TIMI 3级血流的时间治疗组明显短于对照组，提示通过早期静脉溶栓治疗提高了IRA再通率，同时加用介入治疗达到IRA充分、持久开通的目的。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
[1] 曾建平，黄河，吴名星，等.36例急性心肌梗死介入治疗临床分析.中国医师杂志，2006，8(9)：12431244.
[2] 阎峻，戴天然.急诊介入治疗与静脉溶栓治疗急性心肌梗死近期疗效对比分析.中国医药导报，2006，3(32)：5960.
[3] 杨剑峰，王相智，张鸿举.急性心肌梗死冠状动脉介入治疗后心电图ST段回落与心肌组织灌注的观察.海南医学，2008，19(3)：1617.
[4] 高润霖.进一步提高我国急性心肌梗死再灌注治疗的水平.中华心血管病杂志，1999，27(1)：8586.
[5] 李占全，张明.现代心血管病热点问题探讨，急性心肌梗死诊断治疗新概念.沈阳.辽宁科技出版社，2002：6970., 百拇医药(李作运)
1 临床资料
1.1 一般资料 2005年1月至2011年1月入院治疗的AMI患者。有78例符合入选标准，其中男41例，女37例，年龄43～72岁，平均年龄(58.1±14.6)岁。其中前壁AMI 35例，前间壁AMI 6例，下壁AMI 18例，下壁+正后壁AMI 9例，下壁+右室AMI 10例。纳入病例要求如下：①缺血性胸痛临床症状，含服硝酸甘油不缓解。②心电图动态演变。③发病时间<12 h。④心肌梗死的血清心肌标记物浓度的动态演变。排除标准：心原性休克或严重急性左心衰竭、肺水肿伴有血流动力学不稳定者；严重低血容量/低血压状态血流动力学不稳定者。所有入选患者均予溶栓后再择期冠状动脉及PCI治疗。
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1.2 方法 入选患者常规予尿激酶150万u，加入9%生理盐水溶液100 ml中静脉滴注，30 min滴完，继而给予硝酸甘油10 mg静脉滴注，滴速按硝酸甘油10～15 mg/min，低分子肝素皮下注射，每12小时1次，连续5～7 d。
1.3 所有AMI患者入院进入监护室监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度。
1.4 AMI患者常规吸氧、口服阿司匹林、他汀类药物、氯吡格雷，无禁忌证给予倍乐克、AOEI类药物。
2 结果
2.1 AMI患者入院后静脉溶栓开始时间为15～20 min。冠脉再通：78例冠脉再通49例(62.8%)；3 h内溶栓冠脉再通率85.0%(34/40)，～4 h再通率66.7%(8/12)，～6 h再通率50.0%(4/8)，～24 h再通率22.2%(4/18)。
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2.2 冠脉造影及PCI：所有78例AMI经溶栓治疗后10～14 d左右均常规行冠脉造影，手术时间(从冠脉造影至介入治疗结束)25～80 min，平均(43.6±15.7)min，造影剂用量50～250 ml，平均(138.5±29.8)ml。冠脉造影显示梗死相关血管(IRA)前降支48例，回旋支14例，右冠脉16例；78例114支病变血管中，有86支血管置入支架95枚，12支血管只行PCI，11支血管不予处理，2支血管完全闭塞且钙化严重导丝无法通过放弃处理。
3 讨论
迅速使闭塞的IRA再通是治疗AMI的关键和目标。传统静脉溶栓治疗因其简便易行得到广泛应用，经多个大规模临床试验的证实能降低病死率，改善梗死后左室功能，但梗死相关血管再通率仅为50%～75%[2]。因此，积极地对于溶栓后未达到有效冠状动脉血流的病例，应积极进行补救性PCI，将显著提高急性心肌梗死后的生存率，减轻左心室重构、改善远期预后。AMI行PCI可尽早重建梗死相关动脉，挽救濒死的心肌组织细胞，改善左心室功能，减少AMI并发症的发生，改善预后[3]。直接PCI能最有效的重建血运，恢复前向血流，但并发症也较高，同时要求的设备与技术条件也较高，费用昂贵[4]。同时在很多情况下，由于人员及设备条件限制，PCI不能立即进行，使发病再灌注时间延迟但直接PCI与静脉溶栓相比明显存在着再灌注时间延迟问题。本组中AMI患者入院后静脉溶栓平均开始时间为15～20 min，获得早期再灌注，缩短了再灌注时间。美国Schweiger等[5]报道，溶栓治疗后，早期行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可明显改善AMI患者的预后，改善梗死区心肌的节段运动和左室整体心功能，并降低高危患者发生心力衰竭、休克和死亡的风险。本组中治疗组及对照组同样的安全性及临床效果，而且治疗组IRA达TIMI3级血流比例(93.9%)较对照组(84.6%)有升高趋势；全部患者IRA达TIMI 3级血流的时间治疗组明显短于对照组，提示通过早期静脉溶栓治疗提高了IRA再通率，同时加用介入治疗达到IRA充分、持久开通的目的。
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参 考 文 献
[1] 曾建平，黄河，吴名星，等.36例急性心肌梗死介入治疗临床分析.中国医师杂志，2006，8(9)：12431244.
[2] 阎峻，戴天然.急诊介入治疗与静脉溶栓治疗急性心肌梗死近期疗效对比分析.中国医药导报，2006，3(32)：5960.
[3] 杨剑峰，王相智，张鸿举.急性心肌梗死冠状动脉介入治疗后心电图ST段回落与心肌组织灌注的观察.海南医学，2008，19(3)：1617.
[4] 高润霖.进一步提高我国急性心肌梗死再灌注治疗的水平.中华心血管病杂志，1999，27(1)：8586.
[5] 李占全，张明.现代心血管病热点问题探讨，急性心肌梗死诊断治疗新概念.沈阳.辽宁科技出版社，2002：6970., 百拇医药(李作运)