宫颈裂伤案例分析与护理研究
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【摘要】 目的 讨论引起宫颈裂伤的主要因素，提出护理及预防方法。方法 通过案例对引起宫颈裂伤的相关因素进行分类分析。结果 宫颈裂伤与应用催产素、宫缩力、胎头方位、人工干预及自身条件等有关。结论 尽量减少人工干预，如需使用催产素时，应严格执行应用规范，并密切观察产程；结合实际情况进行完备的护理与保护。
【关键词】
阴道分娩；宫颈裂伤；护理方法
阴道分娩中，由于产力、产道自身因素、胎儿大小、入盆位置及产程中的各种干预处施，出现少量宫颈裂伤案例是不可避免的。宫颈裂伤率是衡量产科质量的一项重要指标，研究表明，严重的宫颈裂伤未及时发现和处理可造成产妇不同程度损伤，甚至危及生命。因此，研究与控制产生宫颈裂伤的因素，合理进行产程中的护理可有效减少宫颈裂伤的发生概率，对减少产后出血、提高产科质量有重要意义。现将我院产房2010年12月至2012年6月阴道分娩中所发的28例宫颈裂伤进行归类与分析，进而规范护理流程。
1 临床资料
1.1 一般资料 上述时间段内本院阴道分娩并有裂伤的产妇共28例的基本信息。孕产史：初产妇23例，经产妇5例；产后2 h出血量<200 ml 21例，200 ml≤产后2 h出血量<500 ml 6例，出血量≥500 ml 1例。
1.2 诊断标准 阴道分娩时，许多因素均可导致宫颈损伤，其损伤长度不超过1 cm，如不出血，则不须缝合，且不称为裂伤。当宫颈损伤伴有不同程度的出血时，为宫颈裂伤。
2 结果
2.1 宫颈裂伤的主要要素分类 将28例中按主要因素进行进一步统计为：应用催产素产生6例，中一例为外院转入前发生产后大出血；胎方位异常产生5例；器械助产产生5例；正常分娩产生4例，其中一例为头手复合先露致纵横环形裂伤；急产产生3例，其中一例为途中分娩；人工加腹压和人工扩张宫颈因素各产生2例；LEEP刀术后产生1例。
2.2 宫颈裂伤发生部位与深度 28例均为分娩后常规检查时发现宫颈裂伤，发生率约为2%。其中，21例为单侧裂伤，以3点处多；4例为双侧裂伤，3点及9点有3例，3点及6点有1例；1例为多点裂伤；1例为纵横向复合的宫颈环形裂伤；另有1例为严重裂伤达子宫下段，并引起产后大出血。裂伤长度轻者2 cm，最长5 cm。
3 讨论
3.1 必要时合理使用催产素并严密监测宫缩
催产素主要用来调整宫缩以促进产程正常进展，使用时应严格掌握引产和催产的适应证和禁忌证。如不适当使用催产素易使胎头娩出过快，在宫口尚未开全时先露通过，造成宫颈裂伤甚至延及子宫下段，上述因宫颈裂伤造成产后出血而转入我院治疗的1例最为典型，其主要原因即为未临产而使用大剂量催产素导致。具体使用应从小剂量开始，通常使用2.5单位的催产素加入5%葡萄糖溶液500 ml中，使用微量输液泵调节滴速，开始时滴注速度为每分钟8滴，在确定无过敏现象后剂量方可逐渐增大，并保持胎心监护，监测胎心及宫缩情况，建议每15 min观察1次，如需增加，以每次增加4滴为宜，直到每10 min出现2～3次宫缩，持续时间为30～60 s/次，宫外压力达80～90 mm Hg，强度中等，即保持滴速。确保做到小剂量，低浓度、慢滴速、专人护理。
3.2 人工扩张宫颈、器械助产的护理
正常情况严禁使用人工扩张宫颈术，只有在单纯活跃期延长可能造成产妇身心疲惫、产时出血、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等并发症时，检查无明显头盆不称，宫口开大6～7 cm，又宫缩乏力时，方可手工加快活跃期宫颈扩张及胎头下降速度，促进产程进展。
同样，因宫颈未充分扩张易造成宫颈裂伤，只有因高危因素需缩短第二产程时，方可应用产钳或胎吸术等措施器械助产，在操作时，应动作轻柔，上钳叶或吸头后，应仔细检查避免夹住宫颈，术后详细检查软产道，有裂伤及时缝合。
3.3 人工加腹压、胎方位异常的护理要点
不适当的加腹压使胎头娩出过快，从而在宫口尚未开全时先露通过，易造成宫颈裂伤，因此，在产程中应避免人工加腹压；胎方位不正时，如产妇过早使用腹压，则易造成胎头长时间压迫宫颈，引起宫颈水肿，进而增加宫颈裂伤概率。如为枕横位或枕后位时，产妇可取胎儿脊柱同侧卧位，通过胎背向前内旋转带动胎头内旋转，同时加强宫缩，宫口开6～7 cm时，进行人工破膜，徒手旋转胎头至枕前位，以助阴道分娩[3]。具体方法：在扩张宫颈的同时摸清大小囟门，中食指分开成45°，指端位于小囟门处，如为左枕后位或左枕横位时逆时针旋转90°或45°如为右枕后位或右枕横位时顺时针旋转90°或45°转位成功后不要立即把手抽出，观察胎头是否回转，宫缩时发现胎头下降或胎头无回转时，抽出右手[4]。转正后进行常规助产。对于胎方位不正经充分试产失败者，应实施剖宫产。
3.4 急产的发生与护理
总产程<3 h为急产，样本中3例有2例体重<2500 g，1例经产妇、途中分娩。急产多因宫缩过强，宫口尚未充分扩张已被先露部的压力所冲破而至官颈裂伤。护理重点适当提早临产住院时间，加强临产后的宫缩观察，提前做好接产准备，并加强对新生儿的监护。
3.5 LEEP刀术后产妇的分娩处置
LEEP刀术后宫颈易形成缺乏弹性且坚硬的疤痕组织，正常分娩时，易导致严重的宫颈裂伤，因此，此类产妇产前必须进行宫颈条件评估，可行的情况下，必要时用654～2 10 mg或0.5%利多卡因10 mg宫颈旁两侧注射，软化宫颈，无效时实施剖宫产，宫颈条件差的直接实施剖宫产。
3.6 阴道分娩产妇的指导与助产
即使正常分娩的产妇，如有宫颈糜烂、炎症等基础病变，也易致宫颈裂伤。因此，对于准备进行阴道分娩的孕妇，更要通过孕妇学校等多种途径指导其做好保健工作，积极防治宫颈疾病，做好产前宣教，传授分娩知识。产程中做好心理护理，使其与医护人员更好地配合。在第一产程中应关心产妇的情绪，及时排便、排尿，补充能量。宫颈尚未开全前避免产妇向下用力，并指导产妇正确使用腹压，缩短第二产程，防止宫颈受压时间过长引起水肿而增加裂伤产生的概率[2]。
3.7 裂伤检查与缝合方法
胎盘娩出后，确认子宫收缩良好，用右手食中指进入阴道，夹住宫颈前唇，顺时针环形检查一周，若无裂伤，则连续无缺口；如有裂伤，必有缺口，且指感不连续(3点和9点处因纤维组织少、平滑肌薄，易认为是裂伤，要注意有无缺口及出血)。为免遗漏断裂的血管，缝合时应先找到裂伤的顶端，并在其上方约0.5 cm处开始缝第一针；为防止缝合引起宫颈外口的狭窄，应在距宫颈外侧端约0.5 cm处缝最后一针；对纵横环形复合裂伤的缝合，示意如图1，其中，1～2为横向环裂，2～3为纵向裂伤。缝合时，第一针将宫颈游离残端对合至2处，固定好后，缝1～2点，再缝2～3点，方法同上。止血不满意，可用带尾纱布填塞压迫止血，至少压迫2 h后取出。
4 小结
如发生宫颈裂伤未及时处理或处理不当，容易引起出血及后期慢性宫颈炎症和宫颈功能不全等并发症。目前，通过产前检查可使大多数高危产妇实施剖宫产术，进而有效降低宫颈裂伤的发生率，但对于越来越多的正常分娩产妇 ......
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