肾结石的微创外科治疗进展(1)
泌尿系结石是泌尿外科的常见病、多发病，发病率高达5%～15%[1]，其中肾结石又占泌尿系结石的40%～50%[2]。微创技术经过不断的发展和完善，目前处理肾结石开放手术已基本被微创手术所替代。肾结石微创治疗常用的方法主要包括：体外冲击波碎石(ESWL)、软性输尿管肾镜下碎石以及经皮肾镜取石碎石(PCNL)术三种。本文通过回顾近年来关于肾结石微创外科治疗的相关文献，作一综述。
1 ESWL
1.1 ESWL的近况及适应证
ESWL是利用体外冲击波聚焦后击碎体内的结石，使之随尿液排除体外。第一台Domier碎石机于1980年诞生于西德，被Chaussy等[3]首次运用治疗肾结石并获得成功，其在首份ESWL治疗肾结石的临床报告中指出结石清除率接近90%[4]。之后碎石技术迅速发展起来，将尿路结石的治疗从开放手术时代带入了非开放手术的新时代。我国于1982年开始研制碎石机，1985年应用于临床。早期对ESWL并发症了解甚少，且其具有方便、痛苦小、费用低、体表无创伤、恢复快等优点，很快风行一时，成为治疗大部分肾结石的首选方法，甚至很多都没有认真把握好适应证。经过一段时间的观察，近年临床研究表明ESWL并非无创，其对肾组织有一定损害，甚至造成肾功能不可逆丧失，并发症包括：出血、感染、肾脏不可逆损伤等[5]。目前认为ESWL治疗肾结石要严格把握适应证，我国泌尿外科学会(CUA)、欧洲泌尿外科学会(EUA)及美国泌尿外科学会(AUA)的指南均认为ESWL是治疗直径≤2 cm的肾结石的首选治疗方法[6]。对于肾下盏结石，由于重力等因素影响碎石排出，结石排净率不高，相关资料显示最终结石排净率仅37%[7]。目前认为ESWL最好是治疗直径<1 cm的肾下盏结石。ESWL碎石次数不宜过多，频率不宜过频，我国结石治疗指南推荐ESWL治疗次数不超过3～5次，间隔时间一般为10～14 d[8]。
, 百拇医药
1.2 ESWL的禁忌证
ESWL的禁忌证：①孕妇。②严重肥胖或骨骼畸形。③不能纠正的全身出血性疾病。④传染病活动期。⑤未控制的感染及糖尿病。⑥严重的心肺功能不全。⑦装有心脏起博器的患者。⑧结石以下尿路有梗阻。
2 PCNL
2.1 PCNL的近况及适应证
PCNL是先建立皮肾通道，再利用内镜和碎石器经此通道将结石击碎并取出。1941年RUPOL和BROWN利用内镜从手术肾造口取出残留结石，标志着PCNL的诞生，之后PCNL技术才逐渐发展起来。我国在1983年后才相继开展该项手术。PCNL建立通道定位方法主要有X线和超声影像2种。既往国内外大多数单位是采用X线定位，但由于X线对人体有一定的伤害，阴性结石者无法使用，近期越来越多单位改用B超定位。当前国内外相关研究显示X线和超声影像定位在通道建立时间、手术结果以及术后并发症方面，两者差异没有统计学意义，完全可以相互替代[9，10]。术者要根据自己情况，对那种方法熟悉就采用那种方法。传统PCNL由于通道较大，口径为28～36F，对肾损伤大、并发症严重，早期报道中，需要输血的患者高达25%。近年来，国内李逊等[11，12]在PCNL的基础上开展微创PCNL，通道相对较小，口径在14～16F，其创伤更小，因而术中失血更少，并发症发生更少。随着医疗器械的更新和完善、技术的发展、术者临床经验的累积，极大的拓宽了PCNL的使用，目前PCNL已成为肾结石治疗的首选方式[13]。PCNL适用于治疗所有需要开放手术干预的肾结石，包括单发和多发性结石、鹿角形结石、开放手术后残留或复发结石、有症状的肾小盏或憩室内结石、ESWL或输尿管镜手术失败的结石、合并输尿管肾盂连接部狭窄的肾结石、孤立肾及马蹄肾或移植肾合并结石梗阻等[1419]。
, 百拇医药
2.2 PCNL禁忌证
PCNL禁忌证：①不能控制的全身出血性疾病。②极度肥胖、严重脊柱畸形，建立经皮肾通道困难者。③未被控制的糖尿病和高血压者。④严重的心肺功能不全，不能耐受手术者。⑥盆腔游走肾或重度肾下垂者。
3 软性输尿管肾镜下碎石术
3.1 软性输尿管肾镜下碎石术的近况及适应证
软性输尿管肾镜下碎石是指经尿道将软性输尿管肾镜送入肾内进行碎石。软性输尿管肾镜的应用始于1964年，当时Marshall报道使用9F的可弯性内镜逆行进入输尿管并观察到结石。之后，Takayasu和Aso在1970年国际泌尿外科会议上也报告了可弯性输尿管镜逆行观察输尿管与肾脏。当时内镜比较简陋，缺乏冲水通道，清楚度差，软镜的应用受到很大的限制。随着软性输尿管肾镜制造工艺的不断完善，视野和清楚度明显改善，其应用才日益增多。Grasso等[20]报道软性输尿管肾镜治疗直径<2 cm的肾脏下盏结石，术后结石排净率可达94%，而直径2 cm以上的结石，术后结石排净率仅为45%。国内孙颖浩[21]等也报道输尿管软镜下钬激光碎石治疗直径<2 cm的肾盏结石，下盏结石术后排净率可达71.4%，而上、中盏结石术后排净率高达96.2%。目前认为直径在1～2 cm的肾下盏结石以及直径≤2 cm且不宜采用ESWL的肾结石，软性输尿管肾镜下碎石术可作为首选方法。
, 百拇医药
3.2 软性输尿管肾镜下碎石术的禁忌证
软性输尿管肾镜下碎石术的禁忌证：①肾盂输尿管结合处狭窄、输尿管上段结石息肉包裹、输尿管狭窄、肾积水导致输尿管弯曲、肠代膀胱或是输尿管膀胱再吻合以致寻找输尿管口困难、尿道狭窄。②肾下盏漏斗与肾盂成角<25°者。③未被控制的糖尿病其他感染。④不能控制的全身出血性疾病。⑤严重的心肺功能不全，不能耐受手术者。
4 总结
ESWL是治疗直径≤2 cm的肾结石的首选治疗方法，但对于肾下盏结石，最好是直径<1 cm；直径在1～2 cm的肾下盏结石以及直径≤2 cm且不宜采用ESWL的肾结石，软性输尿管肾镜下碎石术可作为首选方法；直径>2 cm的结石，一般认为PCNL为最佳治疗方法。但选择治疗方式时，要具体情况具体分析。, 百拇医药(庞桂建 莫曾南)
1 ESWL
1.1 ESWL的近况及适应证
ESWL是利用体外冲击波聚焦后击碎体内的结石，使之随尿液排除体外。第一台Domier碎石机于1980年诞生于西德，被Chaussy等[3]首次运用治疗肾结石并获得成功，其在首份ESWL治疗肾结石的临床报告中指出结石清除率接近90%[4]。之后碎石技术迅速发展起来，将尿路结石的治疗从开放手术时代带入了非开放手术的新时代。我国于1982年开始研制碎石机，1985年应用于临床。早期对ESWL并发症了解甚少，且其具有方便、痛苦小、费用低、体表无创伤、恢复快等优点，很快风行一时，成为治疗大部分肾结石的首选方法，甚至很多都没有认真把握好适应证。经过一段时间的观察，近年临床研究表明ESWL并非无创，其对肾组织有一定损害，甚至造成肾功能不可逆丧失，并发症包括：出血、感染、肾脏不可逆损伤等[5]。目前认为ESWL治疗肾结石要严格把握适应证，我国泌尿外科学会(CUA)、欧洲泌尿外科学会(EUA)及美国泌尿外科学会(AUA)的指南均认为ESWL是治疗直径≤2 cm的肾结石的首选治疗方法[6]。对于肾下盏结石，由于重力等因素影响碎石排出，结石排净率不高，相关资料显示最终结石排净率仅37%[7]。目前认为ESWL最好是治疗直径<1 cm的肾下盏结石。ESWL碎石次数不宜过多，频率不宜过频，我国结石治疗指南推荐ESWL治疗次数不超过3～5次，间隔时间一般为10～14 d[8]。
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1.2 ESWL的禁忌证
ESWL的禁忌证：①孕妇。②严重肥胖或骨骼畸形。③不能纠正的全身出血性疾病。④传染病活动期。⑤未控制的感染及糖尿病。⑥严重的心肺功能不全。⑦装有心脏起博器的患者。⑧结石以下尿路有梗阻。
2 PCNL
2.1 PCNL的近况及适应证
PCNL是先建立皮肾通道，再利用内镜和碎石器经此通道将结石击碎并取出。1941年RUPOL和BROWN利用内镜从手术肾造口取出残留结石，标志着PCNL的诞生，之后PCNL技术才逐渐发展起来。我国在1983年后才相继开展该项手术。PCNL建立通道定位方法主要有X线和超声影像2种。既往国内外大多数单位是采用X线定位，但由于X线对人体有一定的伤害，阴性结石者无法使用，近期越来越多单位改用B超定位。当前国内外相关研究显示X线和超声影像定位在通道建立时间、手术结果以及术后并发症方面，两者差异没有统计学意义，完全可以相互替代[9，10]。术者要根据自己情况，对那种方法熟悉就采用那种方法。传统PCNL由于通道较大，口径为28～36F，对肾损伤大、并发症严重，早期报道中，需要输血的患者高达25%。近年来，国内李逊等[11，12]在PCNL的基础上开展微创PCNL，通道相对较小，口径在14～16F，其创伤更小，因而术中失血更少，并发症发生更少。随着医疗器械的更新和完善、技术的发展、术者临床经验的累积，极大的拓宽了PCNL的使用，目前PCNL已成为肾结石治疗的首选方式[13]。PCNL适用于治疗所有需要开放手术干预的肾结石，包括单发和多发性结石、鹿角形结石、开放手术后残留或复发结石、有症状的肾小盏或憩室内结石、ESWL或输尿管镜手术失败的结石、合并输尿管肾盂连接部狭窄的肾结石、孤立肾及马蹄肾或移植肾合并结石梗阻等[1419]。
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2.2 PCNL禁忌证
PCNL禁忌证：①不能控制的全身出血性疾病。②极度肥胖、严重脊柱畸形，建立经皮肾通道困难者。③未被控制的糖尿病和高血压者。④严重的心肺功能不全，不能耐受手术者。⑥盆腔游走肾或重度肾下垂者。
3 软性输尿管肾镜下碎石术
3.1 软性输尿管肾镜下碎石术的近况及适应证
软性输尿管肾镜下碎石是指经尿道将软性输尿管肾镜送入肾内进行碎石。软性输尿管肾镜的应用始于1964年，当时Marshall报道使用9F的可弯性内镜逆行进入输尿管并观察到结石。之后，Takayasu和Aso在1970年国际泌尿外科会议上也报告了可弯性输尿管镜逆行观察输尿管与肾脏。当时内镜比较简陋，缺乏冲水通道，清楚度差，软镜的应用受到很大的限制。随着软性输尿管肾镜制造工艺的不断完善，视野和清楚度明显改善，其应用才日益增多。Grasso等[20]报道软性输尿管肾镜治疗直径<2 cm的肾脏下盏结石，术后结石排净率可达94%，而直径2 cm以上的结石，术后结石排净率仅为45%。国内孙颖浩[21]等也报道输尿管软镜下钬激光碎石治疗直径<2 cm的肾盏结石，下盏结石术后排净率可达71.4%，而上、中盏结石术后排净率高达96.2%。目前认为直径在1～2 cm的肾下盏结石以及直径≤2 cm且不宜采用ESWL的肾结石，软性输尿管肾镜下碎石术可作为首选方法。
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3.2 软性输尿管肾镜下碎石术的禁忌证
软性输尿管肾镜下碎石术的禁忌证：①肾盂输尿管结合处狭窄、输尿管上段结石息肉包裹、输尿管狭窄、肾积水导致输尿管弯曲、肠代膀胱或是输尿管膀胱再吻合以致寻找输尿管口困难、尿道狭窄。②肾下盏漏斗与肾盂成角<25°者。③未被控制的糖尿病其他感染。④不能控制的全身出血性疾病。⑤严重的心肺功能不全，不能耐受手术者。
4 总结
ESWL是治疗直径≤2 cm的肾结石的首选治疗方法，但对于肾下盏结石，最好是直径<1 cm；直径在1～2 cm的肾下盏结石以及直径≤2 cm且不宜采用ESWL的肾结石，软性输尿管肾镜下碎石术可作为首选方法；直径>2 cm的结石，一般认为PCNL为最佳治疗方法。但选择治疗方式时，要具体情况具体分析。, 百拇医药(庞桂建 莫曾南)