环指指浅肌腱转位加掌长肌腱移植术治疗小指屈指肌腱缺损10例
【摘要】 目的 探讨手外伤后小指屈肌腱缺损，采用环指浅屈肌腱转位加掌长肌腱移植的临床方效。方法 小指屈肌腱缺损10例，采用环指浅屈肌腱转位加掌长肌移植修补肌腱缺损，重建小指功能，术后早期被动活动。结果 随访10～23个月，采用国际手外科肌腱方效评定法(TAM)评定优8指，良2指。结论 对于小指屈肌腱缺损，采用环指浅肌腱转位加掌长肌腱移植，结合早期康复锻炼，恢复小指功能，取得明显临床效果。
【关键词】
环指指浅肌腱转位；掌长肌腱移植术；小指屈指肌腱；缺损
1 资料与方法
11 一般资料 本组10例，男8例，女2例，年龄18～50岁，平均年龄25岁，损伤部位：左手小指，右手小指。肌腱缺损全长，距手术时间25月至1年，陈旧性损伤患者术前患指关节被动活动良好，皮肤条件良好，12 手术方法 臂丛麻醉后 上气压止血带 常规消毒后铺单，在腕掌侧横纹近侧做切口。分离并切断掌长肌腱。套入Brand肌腱剥离器，向近端推进直达肌腹，取出肌腱。小指尺侧侧中线切口，过掌指关节沿掌横纹向桡侧延长，将手掌掌侧整个鞘管及屈肌腱显露，尽量保留A2和A4滑车。分别将远、近侧断裂肌腱从滑车内抽出，将肌腱远端呈冠状面劈开(在止点部肌腱大于1 cm时)。用细软钢丝在注射器针头引导下在游离肌腱的一端作交叉固定。用两个注射器针头于指甲中部两旁，经皮下穿至屈肌腱止点处劈裂开的两腱片之间，并将游离移植肌腱的固定钢丝经针头引至甲旁固定。抽紧钢丝，使移植肌腱牢固地插入两腱片之间。再用半片橡皮管及纱布团做一甲垫，将钢丝牢固固定于指甲背面，使用环指或中指的指浅屈肌腱进行移位，在近侧指间关节水平确认并切断指浅屈肌腱，并将其残端缝于移植肌腱上。将游离肌腱依次穿过两个滑车。作为动力腱，将另一条剪除。牵引移植肌腱，观察手指是否能充分屈曲。松解近端的动力肌腱，并将其用注射器针头固定，防止回缩并便于操作。将移植肌腱穿入近端肌腱内，调整张力后先缝合一针，拔除针头观察肌腱张力。在确认肌腱张力合适后重新插入注射器针头至近端的动力肌腱内，完成移植肌腱与动力肌腱的编织缝合。然后将手指被动伸直，观察缝合处是否嵌入近端的滑车内而影响手指伸直。然后缝合对应皮肤。
, 百拇医药
13 术后处理 用短臂石膏托固定腕关节屈曲，35°～40°，掌指关节屈曲约 40°～50°，石膏托远端仅超过掌指关节，在伤指指甲固定一线圈，用橡皮圈牵引另一端用别针固定于敷料上，使患指可在石膏制动的范围内主动伸指，被动屈指，术后 24 h开始锻炼，术后 3 周后解除石膏，(骨折者4 ～6周后解除石膏)，进行有控制的逐渐增加幅度的主动伸屈锻炼，5 周后开始握拳抗阻力训练，再植者术后 72 h开始锻炼，每次屈伸5次，6周后开始握拳抗阻力训练。
14 疗效评定 根据术后5 个月时患指功能情况按国际手外科肌腱疗效评定的总主动活动度(TAM) 作疗效评定，结果：优；患指功能正常7指； 良：TAM大于健侧75% 2指； 可 TAM为健侧的50%～75% 2指； 差 TAM小于健侧50%，1 指； 优良率达875%。
2 结果
本组10例患者创口全部一期愈合，按期拆线，随访10月至23个月，平均135个月，其中二次行肌腱松解术 1 例 1 指，患者对疗效满意，关节无疼痛，并逐步恢复原有工作。
, 百拇医药
3 讨论
肌腱的营养供应直接影响着基建的愈合过程，肌腱营养包括两个方面：血流灌注和滑液扩散，移植的肌腱无任何血源供应，主要靠周围组织向损伤部长入血管完成愈合过程，而肌腱缺血对粘连形成是一种有力的刺激因素，转移肌腱有明显血源，能够促进肌腱的愈合并防止粘连；同时移位肌肉肌腱有正常弹性肌力和滑动范围[1]。另外我们对(区)肌腱的损伤尽可能地修复损伤的腱鞘，保持其完整性，保证了滑液的营养的作用，促进内源性愈合，减少外源性愈合，屈指开放性肌腱缺损过去主张伤愈 1个月后进行肌腱移植术， 这不但延长了治疗时间，给患者带来二次手术的痛苦，延迟了手伸曲功能的恢复，而且容易造成二期手术后肌腱粘连，影响疗效[24]。所以当手部严重损伤时，同时有骨折、指神经、肌腱损伤， 最好在固定骨折 缝合指神经的同时一期修复肌腱，而不要延迟或二期修复，因为指肌腱的损伤者早期未得到恢复，易发生近端回缩，长腱扭断裂松弛，鞘管塌陷，肌肉长期失用而致萎缩，舒张能力减弱，同时供给肌腱的血源也会受影响，手的伸曲功能障碍，易造成关节僵直，肌腱粘连，创口的瘢痕生长，肉芽组织等都易使二期手术后肌腱粘连，而一期修复可避免上述情况，屈肌腱损伤在早期应诊断准确，及时手术修复[5，6]。但在早期的治疗中，由于接诊医生经验不足或由于伴有其他严重的损伤，忽视了局部的损伤以致造成漏诊，失去了早期修复肌腱的机会，对屈肌腱损伤成人应在2个月内进行屈肌腱的修复手术，超过 2个月即使没有缺损也很难再直接缝合，这就要求术者对晚期屈肌腱损伤的患者，一旦发现只要局部无炎症发生，皮肤条件尚可者，应及早作肌腱修复，肌腱修复要严格掌握好手术指征，肌腱缺损无法缝合，需要肌腱游离移植者，张力过大，被动伸直易断裂，或需皮瓣修补软组织者，肌腱缺损可采用游离肌腱移植作桥接，也可采用肌腱移位的方法，尤其是肌腱近端的动力障碍情况下更是如此，当动力不够，邻指肌腱转位，很好解决了问题，当转位后修补缺损长度不够，使用游离掌长肌腱，将转位和游离肌腱很好的结合在一起，便解决问题[7]。同时，不会引起供区功能障碍等不足的缺点。小指屈肌腱缺损采取近位屈指浅肌腱转移修补指屈肌腱 采用显微外科技术修复临床有明显效果 且操作简单 是一种有效 可靠的手术方法。
, 百拇医药
参 考 文 献
[1] 潘达德，顾玉东，侍德，等全上肢部分功能判定试用分析中华手外科，2000，16(3)：130135.
[2] 潘昭勋，王成琪，周桩红，等.修复腕旁组织防止肌腱粘连的实验研究中华显微外科杂志， 1997，20(4)：290291.
[3] 程国良.指屈肌腱缺损的治疗中华手外科杂志， 1996，12(2).
[4] 卢世壁主译.坎贝尔骨科手术学.第9版.济南山东科学技术出版社，2001，(4)：32593273.
[5] 王澍寰.手部肌腱损伤的处理原则.手外科杂志，1988，4(1).
[6] 顾玉东手的修复与再造上海：上海医科大学出版社，1995：5153.
[7] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等实用骨科学北京，人民军医出版社，1991：523524., 百拇医药(刘旭敏 王贤芳)
【关键词】
环指指浅肌腱转位；掌长肌腱移植术；小指屈指肌腱；缺损
1 资料与方法
11 一般资料 本组10例，男8例，女2例，年龄18～50岁，平均年龄25岁，损伤部位：左手小指，右手小指。肌腱缺损全长，距手术时间25月至1年，陈旧性损伤患者术前患指关节被动活动良好，皮肤条件良好，12 手术方法 臂丛麻醉后 上气压止血带 常规消毒后铺单，在腕掌侧横纹近侧做切口。分离并切断掌长肌腱。套入Brand肌腱剥离器，向近端推进直达肌腹，取出肌腱。小指尺侧侧中线切口，过掌指关节沿掌横纹向桡侧延长，将手掌掌侧整个鞘管及屈肌腱显露，尽量保留A2和A4滑车。分别将远、近侧断裂肌腱从滑车内抽出，将肌腱远端呈冠状面劈开(在止点部肌腱大于1 cm时)。用细软钢丝在注射器针头引导下在游离肌腱的一端作交叉固定。用两个注射器针头于指甲中部两旁，经皮下穿至屈肌腱止点处劈裂开的两腱片之间，并将游离移植肌腱的固定钢丝经针头引至甲旁固定。抽紧钢丝，使移植肌腱牢固地插入两腱片之间。再用半片橡皮管及纱布团做一甲垫，将钢丝牢固固定于指甲背面，使用环指或中指的指浅屈肌腱进行移位，在近侧指间关节水平确认并切断指浅屈肌腱，并将其残端缝于移植肌腱上。将游离肌腱依次穿过两个滑车。作为动力腱，将另一条剪除。牵引移植肌腱，观察手指是否能充分屈曲。松解近端的动力肌腱，并将其用注射器针头固定，防止回缩并便于操作。将移植肌腱穿入近端肌腱内，调整张力后先缝合一针，拔除针头观察肌腱张力。在确认肌腱张力合适后重新插入注射器针头至近端的动力肌腱内，完成移植肌腱与动力肌腱的编织缝合。然后将手指被动伸直，观察缝合处是否嵌入近端的滑车内而影响手指伸直。然后缝合对应皮肤。
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13 术后处理 用短臂石膏托固定腕关节屈曲，35°～40°，掌指关节屈曲约 40°～50°，石膏托远端仅超过掌指关节，在伤指指甲固定一线圈，用橡皮圈牵引另一端用别针固定于敷料上，使患指可在石膏制动的范围内主动伸指，被动屈指，术后 24 h开始锻炼，术后 3 周后解除石膏，(骨折者4 ～6周后解除石膏)，进行有控制的逐渐增加幅度的主动伸屈锻炼，5 周后开始握拳抗阻力训练，再植者术后 72 h开始锻炼，每次屈伸5次，6周后开始握拳抗阻力训练。
14 疗效评定 根据术后5 个月时患指功能情况按国际手外科肌腱疗效评定的总主动活动度(TAM) 作疗效评定，结果：优；患指功能正常7指； 良：TAM大于健侧75% 2指； 可 TAM为健侧的50%～75% 2指； 差 TAM小于健侧50%，1 指； 优良率达875%。
2 结果
本组10例患者创口全部一期愈合，按期拆线，随访10月至23个月，平均135个月，其中二次行肌腱松解术 1 例 1 指，患者对疗效满意，关节无疼痛，并逐步恢复原有工作。
, 百拇医药
3 讨论
肌腱的营养供应直接影响着基建的愈合过程，肌腱营养包括两个方面：血流灌注和滑液扩散，移植的肌腱无任何血源供应，主要靠周围组织向损伤部长入血管完成愈合过程，而肌腱缺血对粘连形成是一种有力的刺激因素，转移肌腱有明显血源，能够促进肌腱的愈合并防止粘连；同时移位肌肉肌腱有正常弹性肌力和滑动范围[1]。另外我们对(区)肌腱的损伤尽可能地修复损伤的腱鞘，保持其完整性，保证了滑液的营养的作用，促进内源性愈合，减少外源性愈合，屈指开放性肌腱缺损过去主张伤愈 1个月后进行肌腱移植术， 这不但延长了治疗时间，给患者带来二次手术的痛苦，延迟了手伸曲功能的恢复，而且容易造成二期手术后肌腱粘连，影响疗效[24]。所以当手部严重损伤时，同时有骨折、指神经、肌腱损伤， 最好在固定骨折 缝合指神经的同时一期修复肌腱，而不要延迟或二期修复，因为指肌腱的损伤者早期未得到恢复，易发生近端回缩，长腱扭断裂松弛，鞘管塌陷，肌肉长期失用而致萎缩，舒张能力减弱，同时供给肌腱的血源也会受影响，手的伸曲功能障碍，易造成关节僵直，肌腱粘连，创口的瘢痕生长，肉芽组织等都易使二期手术后肌腱粘连，而一期修复可避免上述情况，屈肌腱损伤在早期应诊断准确，及时手术修复[5，6]。但在早期的治疗中，由于接诊医生经验不足或由于伴有其他严重的损伤，忽视了局部的损伤以致造成漏诊，失去了早期修复肌腱的机会，对屈肌腱损伤成人应在2个月内进行屈肌腱的修复手术，超过 2个月即使没有缺损也很难再直接缝合，这就要求术者对晚期屈肌腱损伤的患者，一旦发现只要局部无炎症发生，皮肤条件尚可者，应及早作肌腱修复，肌腱修复要严格掌握好手术指征，肌腱缺损无法缝合，需要肌腱游离移植者，张力过大，被动伸直易断裂，或需皮瓣修补软组织者，肌腱缺损可采用游离肌腱移植作桥接，也可采用肌腱移位的方法，尤其是肌腱近端的动力障碍情况下更是如此，当动力不够，邻指肌腱转位，很好解决了问题，当转位后修补缺损长度不够，使用游离掌长肌腱，将转位和游离肌腱很好的结合在一起，便解决问题[7]。同时，不会引起供区功能障碍等不足的缺点。小指屈肌腱缺损采取近位屈指浅肌腱转移修补指屈肌腱 采用显微外科技术修复临床有明显效果 且操作简单 是一种有效 可靠的手术方法。
, 百拇医药
参 考 文 献
[1] 潘达德，顾玉东，侍德，等全上肢部分功能判定试用分析中华手外科，2000，16(3)：130135.
[2] 潘昭勋，王成琪，周桩红，等.修复腕旁组织防止肌腱粘连的实验研究中华显微外科杂志， 1997，20(4)：290291.
[3] 程国良.指屈肌腱缺损的治疗中华手外科杂志， 1996，12(2).
[4] 卢世壁主译.坎贝尔骨科手术学.第9版.济南山东科学技术出版社，2001，(4)：32593273.
[5] 王澍寰.手部肌腱损伤的处理原则.手外科杂志，1988，4(1).
[6] 顾玉东手的修复与再造上海：上海医科大学出版社，1995：5153.
[7] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等实用骨科学北京，人民军医出版社，1991：523524., 百拇医药(刘旭敏 王贤芳)