置入冠状动脉支架患者腹腔镜胆囊切除术的麻醉处理体会
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【摘要】 目的 总结置入冠状动脉支架患者腹腔镜胆囊切除术的麻醉处理体会。方法 对2008年2月至2011年12月间我院收治的12例置入冠状动脉支架患者腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料进行回顾分析，总结麻醉处理方法及麻醉期内相关体会。结果 本组12例患者均成功完成了手术，未出现术中转开腹患者，平均手术时间(55±81)min，平均麻醉时间(683±120)min，平均术后苏醒时间(296±18)min，围术期内共出现血压升高、心率加速共3人6次，经对症处理后症状消失。结论 麻醉期内进行系统的基础疾病处理、出血处理和麻醉不良反应处理，能极大地促进手术的顺利、成功进行，减少围术期紧急事件的发生，保证患者生命安全。
【关键词】
冠状动脉支架；胆囊切除术；麻醉处理
临床上一些冠心病患者常同时伴随有胆囊结石，因此需要先为患者置入冠状动脉支架，随后择期实施胆囊切除手术。由于这类患者多为老年人，手术风险较大，所以对麻醉处理的要求较高。2008年2月至2011年12月间我院共为12例置入冠状动脉支架患者实施了腹腔镜胆囊切除手术，临床效果良好，现将手术中麻醉处理体会总结如下。
1 资料与方法
11 一般资料
2008年2月至2011年12月间我院共进行12例置入冠状动脉支架患者腹腔镜胆囊切除术，入选标准为：病变血管狭窄>75%，冠状动脉血管直径>25 mm，同时或者先后伴随胆囊系统疾病。具体资料为：男7例，女5例，年龄55～79岁，平均年龄(683±61)岁。ASA分级为ⅡⅢ级10例，ⅢⅣ级2例。具体病况为：胆囊息肉病变1例，胆囊结石患者11例，其中伴随慢性、急性胆囊炎患者分别为7例、4例。所有患者均于1个月至15年前置入动脉支架。
12 术前准备
手术前详细了解支架置入时间、支架类型与数目、置入手术后口服的降脂、抗血小板、抗凝药物的详细信息，全面检查患者的血液流变指标与凝血功能，评估其心脏功能、心肌供血能力与手术时的出血可能性。对各种合并症状做出对症处理，避免其对接下来的治疗造成影响。伴随高血压的患者(4例)在术前给予卡托普利，以将血压控制在<160/100 mm Hg，伴随糖尿病的患者(2例)肌内注射胰岛素或者口服降糖药物将血糖控制在<11 mmol/L。
13 麻醉处理
进入手术室后对患者进行脉搏、血压、心电图、血氧饱和度等常规监测，配置备用电复律器。麻醉处理：静脉缓慢注入2 mg咪达唑仑，芬太尼5 μg/Kg，阿曲库铵05 mg/Kg，依托咪酯(β受体阻滞剂)03 mg/Kg。待患者下颌松弛之后为其插入气管导管，连接麻醉呼吸机以辅助呼吸，将潮气量设置为10 mm/kg，呼吸频率为12次/min。麻醉维持方法为吸入08%～10%的异氟烷，以5～6 mg/(kg·h) 的速度静脉泵入丙泊酚，按照006 mg/kg的量为患者静脉滴注维库溴铵，30 min/次。
2 结果
本组12例患者均成功完成手术，术后复检显示所有患者心电基本恢复至正常水平，冠状动脉造影或者CT检查显示无血管狭窄症状，切除胆囊后主要临床症状消失。
术中无转开腹术案例。本组手术时间25～85 min，平均(55±81)min，麻醉时间40～115 min，平均(683±120)min，术后苏醒时间5～51 min，平均(296±18)min。围术期内主要异常情况及相应处理方法为：①麻醉诱导后，2例患者血压急剧升高30%左右，经使用地尔硫卓3 mg/次后患者血压恢复正常。②进行CO2气腹时，1例患者心率加速至每分钟106次，静脉滴注艾司洛尔15 mg/次后患者心率降至正常水平。③术后拔除导管时，上述3位患者再次出现血压升高、心率异常状况，进行如上处理后异常均消失。
3 讨论
31 胆囊切除术方法及时机选择
置入冠状动脉支架是严重冠心病患者最主要的临床治疗方法，也是冠心病并发胆囊系统疾病患者行胆囊切除术的重要前提。有研究表明，置入支架的冠心病患者冠状动脉狭窄再发生率约为30%，此类患者在进行胆囊切除术时，理想方法为在腹腔镜下进行手术，以降低患者术中心肌梗死的复发率[1]。在胆囊切除术时机选择上，临床手术多在置入支架后6周左右进行，如果两种手术相隔12周及以上，冠状动脉再狭窄发生率会大幅度提升。
32 围术期麻醉处理体会
321 基础疾病治理
心绞痛疼痛程度严重、持续时间较长、发作比较频繁或者合并严重高血压、糖尿病患者，围术期内非常容易出现心肌急性缺血从而导致死亡，因此在胆囊切除术围术期内，在麻醉之前应该加强对患者基本生命体征监测、积极进行基础疾病对症治疗。
322 出血的预防及处理
支架置入后患者需进行常规抗血小板治疗，这样会增加术中出血风险，因此术前6 h应停止抗血小板治疗，改用低分子肝素治疗[2]。患者术中出现出血时应立即输血，结合患者具体病况谨慎使用止血药物及收缩血管药物，所选药物以不与麻醉所用药物有联用禁忌为原则。
323 麻醉期不良反应处理
受围术期持续麻醉影响，患者容易出现血压升高、心率加速等症状，对此，可采用钙通道拮抗剂地尔硫卓和β受体阻滞剂艾司洛尔来快速恢复血压、心率至正常水平[3]，从而避免急性心肌梗死。麻醉结束后，麻醉效果逐渐消失，吸痰、导管刺激、苏醒应激、疼痛等非常容易引发心血管反应，患者会再次出现血压、心率异常，重者会发生心率失常，对此应及时采用地尔硫卓和艾司洛尔对症治疗。
从本文研究来看，置入冠状动脉联合胆囊切除术具有复杂性、危险性，关乎到患者的生命安全，而麻醉作为手术的重要一环，直接关系到手术的顺利进行和术后患者预后效果。因此，进行麻醉操作时 ......
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