连续性床旁血液净化与普通血液透析治疗乳酸性酸中毒临床观察
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【摘要】 目的 探讨连续性床旁血液净化(CBP)与常规血液透析治疗乳酸性酸中毒的疗效比较。 方法 对26例糖尿病乳酸性酸中毒的患者在常规补液、抗感染、纠正水电解质酸碱紊乱、抗休克等治疗的基础上，应用连续性床旁血液净化(CVVHF或CVVHDF模式)或每日的普通血液透析(HD)治疗，观察分析患者治疗前后血乳酸、二氧化碳结合力、血PH值及病死率。 结果 18例行连续性床旁血液净化患者中4例死亡，其余患者意识、血压、血乳酸、二氧化碳结合力、血PH值在96 h内恢复正常。8例因经济困难而行普通血液透析患者中，死亡3例，其余患者血乳酸、二氧化碳结合力、血PH值在1周内恢复正常。 结论 连续性床旁血液净化尽管价格昂贵，但纠正乳酸性酸中毒疗效确切，其效果优于普通血液透析，如不考虑卫生经济学原因，值得临床首选。
【关键词】 糖尿病；乳酸性酸中毒；连续性床旁血液净化；血液透析
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年4月至2012年4月我院重症监护病房及内分泌科26例住院患者，男15例，女11例，年龄36～72岁，平均55岁，基础病均为糖尿病，正在服用双胍类降糖药者22例，合并有慢性肝病史5例(肝硬化)。
1.2 临床表现 26例患者中深昏迷6例，浅昏迷11例，余 9例表现为烦躁或淡漠。6例患者入院时出现血压下降；7例患者需要呼吸机辅助呼吸；10例患者出现急性肾损伤。
糖尿病性乳酸性酸中毒诊断标准为：血乳酸浓度≥5 mmol/L，动脉血pH≤7.35， HCO3-≤10 mmol/L，有糖尿病史，或符合糖尿病诊断标准，血酮体一般不升高[2]。
1.3 实验室检查 26例患者平均静脉血乳酸水平为17.22 mmol/L。血乳酸浓度在10～15 mmol/L 10例，15～20 mmol/L 10例， 6例在20 mmol/L以上，2例患者甚至超过25 mmol/L。所有患者动脉血pH范围在6.712～7.215之间， 9例血pH在7.0以下；阴离子间隙在28～46 mmol/L之间，出现低氧血症患者20例，7例PaO2在60 mm Hg以下。
1.4 治疗情况 治疗措施包括一般治疗，如心电监护、维持水电解质平衡、去除诱因、应用5%碳酸氢钠纠正酸中毒等。7例需要机械通气。所有患者接受血液净化治疗，包括10例伴有急性肾功能衰竭的患者。18例患者(CBP组)行连续性床旁血液净化(CBP，CVVHF或CVVHDF模式)，使用旭化成ACH-10多功能血液净化治疗机，旭化成TS-1.6us滤器，PORT置换液配方为基础，治疗10～16 h/次，1次/d。8例患者(IHD组)间断每日行常规血液透析(IHD)，4 h/次，费森尤斯F6透析器，透析液流速500 ml/min。治疗初始及治疗后每天化验患者血PH、血乳酸浓度、血生化等。
1.5 统计学方法 所有数据应用SPSS 10.0医用统计软件进行处理，计量资料用配对t检验，计数资料用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
结合临床表现及实验室检查对两组患者的病情严重程度进行评估。CBP组较IHD组病情更为严重，两组的急性生理和慢性健康评分(APACHE 2)分别为(16.0±1.8)和(23.0±2.1)，差异有统计学意义(P<0.05)。CBP组血乳酸水平平均为(18.34±4.5)mmol/L，血PH为(6.68±0.05)；IHD组则分别为(15.24±3.3)mmol/L和(7.11±0.04)，P<0.05，差异有统计学意义。
18例行连续性床旁血液净化(CBP)患者中4例死亡，其余患者意识、血压、血乳酸、二氧化碳结合力、血PH值在96 h内恢复正常。8例因经济困难而行普通血液透析患者中，死亡4例，其余患者血乳酸、二氧化碳结合力、血PH值在1周内恢复正常。
两组患者的死亡率分别为22.22%(4/18)和50%(4/8)，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后两组患者血乳酸水平、血PH变化如下表1、表2所示。
3 讨论
乳酸作为葡萄糖无氧酵解的最终产物，各种病因导致的乳酸堆积使乳酸浓度>5 mmol/L时产生乳酸性酸中毒。可引起心肌收缩力降低、对内外源性儿茶酚胺丧失反应、肝肾血流量减少，尤其肝肾清除乳酸的能力减弱，会形成恶循环。在糖尿病基础上发生的乳酸性酸中毒称之为糖尿病乳酸性酸中毒，作为糖尿病的急性并发症之一。其发病机制如下：葡萄糖无氧酵解时中间产物丙酮酸在乳酸脱氢酶(LDH)的作用下经还原型辅酶1(NADH)加氢转化成乳酸，NADH则转变为辅酶1(NAD+)，乳酸也能在LDH作用下，当NAD+又转化为NADH时氧化而成为丙酮酸，这是由LDH催化的可逆反应。当线粒体因为组织缺氧而功能障碍时，丙酮酸进入线粒体进一步氧化受阻，容易积聚在胞浆中而转变为乳酸，随病变程度加重发生乳酸性酸中毒。机体内乳酸的产生部位主要为骨骼肌、脑、红细胞和皮肤，肝脏和肾脏是其代谢清除的主要部位。正常情况下，乳酸在肝脏中氧化利用或转变为糖原储存，少量乳酸经肾脏排出。当合并肝肾疾病，可使乳酸利用减少和清除障碍，导致酸中毒发生。糖尿病性性乳酸性酸中毒属获得性乳酸酸中毒中的B型，与糖代谢紊乱及双胍类药物相关。
糖尿病乳酸性酸中毒死亡率高达50%以上， 预后较差。临床上极易误诊、漏诊，因此必须对本病提高警惕，及早发现、及早治疗。常用的抢救治疗措施主要有补液、补充碳酸氢钠纠正酸中毒等方法，但有报道大剂量NaHCO3静脉滴注可致CO2产生增多，进入细胞使细胞内pH下降，加重细胞内酸中毒，增高死亡率[3]。
血液净化无论是普通的血液透析还是连续性床旁血液净化(CBP)，已经成为常用的治疗重度乳酸性酸中毒的方法[4]。尤其CBP近年来在危重病领域得到了广泛的应用，其与普通血液透析的区别在于它的持续性，治疗过程更符合人体的生理，期间血浆渗透压变化小，血流动力学状态稳定， 并可根据患者自身情况调节清除溶质或水分的速率。应用CBP治疗严重乳酸酸中毒，分析其治疗机理表现在两个方面：一是乳酸性酸中毒最根本的治疗是病因治疗，如纠正休克，改善循环，CBP能够改善患者的内环境，清除体内的炎症介质，使组织缺氧状态得到纠正，CBP的这一作用已被许多研究所证实[5，6]。当然，组织缺氧纠正后，乳酸生成会减少，并能够增加肝脏清除乳酸的能力。CBP的另一作用机理是它能直接清除体内过多的乳酸，直接减轻酸中毒。与文献报道一致，我们同时测定置换废液的乳酸浓度，结果几乎等同血乳酸浓度，这说明，乳酸是能够完全被置换出来的。在CBP治疗过程中，我们适当调整置换液HCO-3浓度，目的在于使患者酸中毒的纠正不要太快，以避免血红蛋白氧离曲线左移，加重组织的缺氧。
我们在本研究中观察到， CBP治疗组患者与IHD治疗组相比，患者血乳酸下降、血pH升高的速度快而平稳。尽管CBP组患者的病情明显较常规治疗组严重， 但两组患者的死亡率却有明显差异，因此，我们更有理由认为，基于CBP能更符合生理特性 ......
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