困难性胆囊腹腔镜胆囊部分切除术临床分析(1)
【摘要】 目的 探讨分析困难性胆囊腹腔镜胆囊部分切除术的手术方法、术中处理要点、注意事项及并发症的预防、疗效。方法 回顾分析我科2006 年5月至2012年5月96例困难胆囊行腹腔镜胆囊部分切除术的临床资料。结果 96例行腹腔镜胆囊部分切除术的患者，1例结肠损伤、术中给予修补，术后1例出现胆漏、2例出现主操作孔感染，无胆道损伤、大出血等并发症，所有患者均治愈出院。结论 随着腹腔镜操作技术的不断提高，在困难胆囊手术中行腹腔镜胆囊部分切除术是安全可行的。
【关键词】 腹腔镜；胆囊部分切除术；困难胆囊； 临床分析
作者单位：462000 漯河市第六人民医院微创外科 腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy，LC)因其创伤小、痛苦轻、恢复快等特点，正在逐步成为外科手术治疗的重要手段[1]，已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法。随着手术技巧的提高、器械的不断改良，使腹腔镜胆囊手术的适应症不断扩大，手术方式亦渐多样化。对于一些因腹部手术史、胆囊急慢性炎症、化脓、坏疽致胆囊包裹及三角区致密粘连、三角区呈“冰冻样”改变、胆囊萎缩“瓷化”等，分离困难，易致胆管及血管损伤，可行经腹腔镜胆囊部分切除。我院自2006年5月至2012年5月共进行困难胆囊腹腔镜胆囊部分切除术96例，其中行胆囊大部分切除术91例、胆囊部分切除后加胆囊造瘘术5例。1例结肠损伤、术中给予修补后一期愈合，1例胆囊大部切除术后出现胆漏，2例术后出现主操作孔感染。现报告如下。
1 临床资料
11 一般资料 本组96例患者中，男38例，女58例；年龄42～93岁，平均625岁。年龄70岁以上者45例、其中≥80岁者17例。合并胆囊结石者95例。其中慢性胆囊炎急性发作表现者81例，均伴有胆囊结石，既往有典型胆绞痛史者77例，病程3月至40年；急性胆囊炎表现者13例，其中伴胆囊结石者12例，伴肝硬化、门脉高压者1例，病程3 h～8 d；胆囊萎缩者2例，病程336年。既往有上腹部手术史者11例。合并高血压者31例，糖尿病者20例，冠心病者32例、其中陈旧性心梗者2例，有脑血管病后遗症者6例。均有右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐，11例伴有黄疸；大多伴有发热，体温375～400℃；74例有右上腹局部肌紧张、反跳痛；触及胆囊肿大者30例；均墨菲氏征阳性及肝区叩击痛；查血常规提示白细胞升高或中性粒细胞升高、白细胞(108～264)×109/L，ALT和AST有升高，并血清淀粉酶轻度升高者23例；B超提示胆囊肿大，部分呈双边征，胆囊壁增厚达05～12 cm，胆囊周围轮廓不清19例，提示胆囊结石颈部嵌顿者27例，胆囊周围有积液者31例，肝内胆管及胆总管均未见明显扩张及结石。
12 术前准备 所有患者术前行超声检查、76例加行上腹部SCT检查、均未见胆总管结石或占位。术前置胃肠减压管者67例、置尿管者81例。均术前排便灌肠、其中21例清洁灌肠。急诊手术72例，余于入院后1～3 d手术。
13 治疗方法 全组患者均采用气管插管全身麻醉、四孔法进行手术。于脐部建立气腹，对有上腹部手术史者采用Hasson法制作气腹。气腹压力维持在8～13 mm Hg。气腹建立后，于切口处置入直径10 mm trocar，调整为头高臀低左倾位，分离粘连。有上腹部手术史、腹腔内粘连重者，首先在腔镜引导下于粘连不明显处制作操作孔，紧贴腹壁分离粘连的大网膜、器官等，显露术野，然后再分离肝门部及胆囊周围粘连。本组术中见胆囊坏疽者21例、胆囊化脓及周围积脓者30例，且见胆囊全部或部分的被周围组织及器官粘连包裹，采用普通吸引器头或电钩钝锐结合紧贴胆囊壁或胆囊浆膜下尽可能分离胆囊周围粘连，显露胆囊底、体部，对胆囊明显增大、张力较高者先行经皮穿刺胆囊减压，再向胆囊颈部及三角区分离。均见胆囊三角区粘连水肿、纤维化严重或呈“冰冻样”改变、无分离间隙，其中有12例部分胆囊颈及壶腹部亦无法分离，有5例部分胆囊体部及整个胆囊颈部均无游离间隙。于胆囊底部距胆囊床约10 cm切开胆囊壁全层，吸出胆汁、取出胆囊内结石，其中见28例胆囊结石颈部嵌顿。对于91例胆囊能大部分切除者，切开胆囊壁达颈部，探明胆囊壶腹与局部解剖关系，切除胆囊底、体及颈部的全部或前壁，确认胆囊管内无结石后，36例胆囊管残端给予适当游离后生物夹夹闭，9例部分胆囊颈部无法游离者粘膜下分离至胆囊管开口给予7号线结扎，46例胆囊管残端给予4号线缝合包埋。5例部分胆囊体部及整个胆囊颈部无法游离者，能游离部分给予切除，残余胆囊腔较大，取出胆囊内结石及坏死组织后、胆道镜探查胆囊腔、进一步破坏胆囊粘膜、确认无结石残留，胆囊管处理困难，给予行腹腔镜下胆囊造瘘术。结石及胆囊壁装入自制标本袋取出。本组76例术后于胆囊窝处放置腹腔引流管，20例于胆囊窝及肝肾隐窝处均放置引流管。
2 结果
96例无中转开腹者，无围手术期死亡。手术时间60～180 min、平均90 min；术中出血30～100 ml；术后腹腔引流管引流量10～300 ml；胆囊大部切除者于术后4～7 d去除腹腔引流管，胆囊造瘘者于术后10～12 d去除腹腔引流管、于术后40～70 d去造瘘管；1例于术后5日出现胆漏，量大，开腹手术证实为胆囊管残端钛夹脱落所致，手术后治愈；2例术后出现剑突下主操作孔感染、经引流换药治愈；胆漏者住院40 d，余住院时间5～15 d、平均7 d；术后随访2月至2年，无并发症，超声检查未见残余结石。
3 讨论
对困难性胆囊的界定，目前尚无统一标准[2，3]。我们术中发现以下情况考虑为困难性胆囊：①腹部手术史致上腹腔广泛粘连。②急性炎症致肝门、三角区严重充血、水肿、胆囊巨大或胆囊部分或全部被周围组织粘连包裹。③胆囊化脓、坏疽、穿孔，胆囊萎缩“瓷化”，与周围组织内瘘形成。④胆囊三角区致密粘连、呈“冰冻样”改变。⑤胆囊颈部或胆囊管内结石嵌顿或形成Miriss综合征。⑥伴有较严重的重要器官功能障碍或出血倾向。⑦胆道畸形变异等。上述胆囊情况以往常通过中转开腹来完成手术，随着腹腔镜技术的不断发展，其不再被列为腹腔镜胆囊手术的禁忌症，多数首选LC治疗。因为腔镜下呈现的手术视野更为清楚，腔镜下可以完成各种复杂操作，腹腔镜下难以完成的解剖，中转开腹恐怕亦难完成。对于不能行标准腹腔镜胆囊切除困难性胆囊，腹腔镜下行胆囊部分切除术或胆囊造瘘术能达到开腹一样的效果。且避免更大的开腹手术创伤，对高龄、伴有器官功能不全或全身状况较差者能更好的耐受手术。通过本组病例，笔者体会如下。, http://www.100md.com(高洪军 刘辉 叶小汉)
【关键词】 腹腔镜；胆囊部分切除术；困难胆囊； 临床分析
作者单位：462000 漯河市第六人民医院微创外科 腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy，LC)因其创伤小、痛苦轻、恢复快等特点，正在逐步成为外科手术治疗的重要手段[1]，已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法。随着手术技巧的提高、器械的不断改良，使腹腔镜胆囊手术的适应症不断扩大，手术方式亦渐多样化。对于一些因腹部手术史、胆囊急慢性炎症、化脓、坏疽致胆囊包裹及三角区致密粘连、三角区呈“冰冻样”改变、胆囊萎缩“瓷化”等，分离困难，易致胆管及血管损伤，可行经腹腔镜胆囊部分切除。我院自2006年5月至2012年5月共进行困难胆囊腹腔镜胆囊部分切除术96例，其中行胆囊大部分切除术91例、胆囊部分切除后加胆囊造瘘术5例。1例结肠损伤、术中给予修补后一期愈合，1例胆囊大部切除术后出现胆漏，2例术后出现主操作孔感染。现报告如下。
1 临床资料
11 一般资料 本组96例患者中，男38例，女58例；年龄42～93岁，平均625岁。年龄70岁以上者45例、其中≥80岁者17例。合并胆囊结石者95例。其中慢性胆囊炎急性发作表现者81例，均伴有胆囊结石，既往有典型胆绞痛史者77例，病程3月至40年；急性胆囊炎表现者13例，其中伴胆囊结石者12例，伴肝硬化、门脉高压者1例，病程3 h～8 d；胆囊萎缩者2例，病程336年。既往有上腹部手术史者11例。合并高血压者31例，糖尿病者20例，冠心病者32例、其中陈旧性心梗者2例，有脑血管病后遗症者6例。均有右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐，11例伴有黄疸；大多伴有发热，体温375～400℃；74例有右上腹局部肌紧张、反跳痛；触及胆囊肿大者30例；均墨菲氏征阳性及肝区叩击痛；查血常规提示白细胞升高或中性粒细胞升高、白细胞(108～264)×109/L，ALT和AST有升高，并血清淀粉酶轻度升高者23例；B超提示胆囊肿大，部分呈双边征，胆囊壁增厚达05～12 cm，胆囊周围轮廓不清19例，提示胆囊结石颈部嵌顿者27例，胆囊周围有积液者31例，肝内胆管及胆总管均未见明显扩张及结石。
12 术前准备 所有患者术前行超声检查、76例加行上腹部SCT检查、均未见胆总管结石或占位。术前置胃肠减压管者67例、置尿管者81例。均术前排便灌肠、其中21例清洁灌肠。急诊手术72例，余于入院后1～3 d手术。
13 治疗方法 全组患者均采用气管插管全身麻醉、四孔法进行手术。于脐部建立气腹，对有上腹部手术史者采用Hasson法制作气腹。气腹压力维持在8～13 mm Hg。气腹建立后，于切口处置入直径10 mm trocar，调整为头高臀低左倾位，分离粘连。有上腹部手术史、腹腔内粘连重者，首先在腔镜引导下于粘连不明显处制作操作孔，紧贴腹壁分离粘连的大网膜、器官等，显露术野，然后再分离肝门部及胆囊周围粘连。本组术中见胆囊坏疽者21例、胆囊化脓及周围积脓者30例，且见胆囊全部或部分的被周围组织及器官粘连包裹，采用普通吸引器头或电钩钝锐结合紧贴胆囊壁或胆囊浆膜下尽可能分离胆囊周围粘连，显露胆囊底、体部，对胆囊明显增大、张力较高者先行经皮穿刺胆囊减压，再向胆囊颈部及三角区分离。均见胆囊三角区粘连水肿、纤维化严重或呈“冰冻样”改变、无分离间隙，其中有12例部分胆囊颈及壶腹部亦无法分离，有5例部分胆囊体部及整个胆囊颈部均无游离间隙。于胆囊底部距胆囊床约10 cm切开胆囊壁全层，吸出胆汁、取出胆囊内结石，其中见28例胆囊结石颈部嵌顿。对于91例胆囊能大部分切除者，切开胆囊壁达颈部，探明胆囊壶腹与局部解剖关系，切除胆囊底、体及颈部的全部或前壁，确认胆囊管内无结石后，36例胆囊管残端给予适当游离后生物夹夹闭，9例部分胆囊颈部无法游离者粘膜下分离至胆囊管开口给予7号线结扎，46例胆囊管残端给予4号线缝合包埋。5例部分胆囊体部及整个胆囊颈部无法游离者，能游离部分给予切除，残余胆囊腔较大，取出胆囊内结石及坏死组织后、胆道镜探查胆囊腔、进一步破坏胆囊粘膜、确认无结石残留，胆囊管处理困难，给予行腹腔镜下胆囊造瘘术。结石及胆囊壁装入自制标本袋取出。本组76例术后于胆囊窝处放置腹腔引流管，20例于胆囊窝及肝肾隐窝处均放置引流管。
2 结果
96例无中转开腹者，无围手术期死亡。手术时间60～180 min、平均90 min；术中出血30～100 ml；术后腹腔引流管引流量10～300 ml；胆囊大部切除者于术后4～7 d去除腹腔引流管，胆囊造瘘者于术后10～12 d去除腹腔引流管、于术后40～70 d去造瘘管；1例于术后5日出现胆漏，量大，开腹手术证实为胆囊管残端钛夹脱落所致，手术后治愈；2例术后出现剑突下主操作孔感染、经引流换药治愈；胆漏者住院40 d，余住院时间5～15 d、平均7 d；术后随访2月至2年，无并发症，超声检查未见残余结石。
3 讨论
对困难性胆囊的界定，目前尚无统一标准[2，3]。我们术中发现以下情况考虑为困难性胆囊：①腹部手术史致上腹腔广泛粘连。②急性炎症致肝门、三角区严重充血、水肿、胆囊巨大或胆囊部分或全部被周围组织粘连包裹。③胆囊化脓、坏疽、穿孔，胆囊萎缩“瓷化”，与周围组织内瘘形成。④胆囊三角区致密粘连、呈“冰冻样”改变。⑤胆囊颈部或胆囊管内结石嵌顿或形成Miriss综合征。⑥伴有较严重的重要器官功能障碍或出血倾向。⑦胆道畸形变异等。上述胆囊情况以往常通过中转开腹来完成手术，随着腹腔镜技术的不断发展，其不再被列为腹腔镜胆囊手术的禁忌症，多数首选LC治疗。因为腔镜下呈现的手术视野更为清楚，腔镜下可以完成各种复杂操作，腹腔镜下难以完成的解剖，中转开腹恐怕亦难完成。对于不能行标准腹腔镜胆囊切除困难性胆囊，腹腔镜下行胆囊部分切除术或胆囊造瘘术能达到开腹一样的效果。且避免更大的开腹手术创伤，对高龄、伴有器官功能不全或全身状况较差者能更好的耐受手术。通过本组病例，笔者体会如下。, http://www.100md.com(高洪军 刘辉 叶小汉)