56例护理不良事件的原因分析及对策
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【摘要】 总结56例护理不良事件原因分析及对策。通过对本院科室自愿呈报的56例护理不良事件进行相关因素分析， 探讨减少护理不良事件的发生， 针对问题提出相应的整改措施， 进一步提高患者安全。
【关键词】 护理不良事件； 原因分析； 对策
护理不良事件是指在护理活动过程中， 任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担、可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗护理工作的正常进行和医护人员人身安全的因素和事件[1]。包括患者在住院期间发生的用药错误， 与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[2]。患者安全是医院管理和护理管理的重要内容， 也是医疗护理质量持续改进的基础。护理人员与患者接触最频繁， 稍有不慎即可影响到患者的安全。本院对2011年12月1日～2012年11月30日科室自愿呈报的56例护理不良事件进行原因分析， 针对问题提出相应的整改意见， 并探讨在临床实践过程中如何减少护理不良事件的发生， 有效的提高患者安全方法。
1 临床资料
1. 1 本院共有病床600余张， 临床科室17个， 涉及护理人员的辅诊科室6个；56例护理不良事件涉及护理人员64人次， 资料如下。
1. 1. 1 职称情况 见表1。
表1 职称情况
职称人数(n)百分比(%)
主管护师810
护师1418
护士5063
助理护士79
1. 1. 2 学历情况 见表2。
表2 学历情况
学历人数(n)百分比(%)
本科23
大专4253.2
中专3443
高中11
1. 1. 3 工作年限情况 3年以内(包括3年)31人(占56%)， 4～7年29人(占52%)， 8～10年8人 ， 占14%， 10以上10人， 占18%
1. 2 本院采取科室无惩罚性上报不良事件， 护理不良事件均为科室自愿呈报， 将护理不良事件按发生原因及发生的时间段进行分类分析， 患者的损伤结局参照医院制定的医疗安全(不良)事件主动报告制度中的分级规定， 按事件的严重程度 ......
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