剖宫产瘢痕妊娠30例临床分析
【摘要】 目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床表现、诊断及治疗方法。方法 回顾性分析 30例剖宫产瘢痕妊娠(CSP)患者的临床资料。结果 30例患者中25例药物治疗后在B超监护下行清宫术；3例在腹腔镜监护下行宫腔镜病灶切除术；2例因大出血行子宫动脉栓塞术(UAE)， 术后30例患者均痊愈出院。结论 剖宫产瘢痕妊娠误诊率高， 彩色多普勒超声是诊断剖宫产瘢痕妊娠简便有效的方法；氟尿嘧啶+更生霉素低剂量联合短期杀胚治疗疗效确切， 无明显毒副作用， 可作为保守治疗方案之一。
【关键词】 剖宫产瘢痕妊娠；彩色多普勒超声；诊断；治疗
剖宫产瘢痕妊娠是指胚胎着床于子宫下段前壁-前次剖宫产瘢痕处， 绒毛组织侵入瘢痕深处并继续向子宫浆膜面生长， 是剖宫产术后的远期并发症之一 [1]， 其发生率为0.045%。近年随着剖宫产率的升高， CSP的发病率明显增高。由于CSP缺乏明显症状， 容易误诊， 处理不当会因大出血或子宫破裂而行子宫切除， 使患者失去生育能力， 甚至危及生命， 从而受到临床工作者的重视。现将本院收治的30例CSP患者临床情况分析如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1. 1 一般资料 收集本院2011年8月～2013年12月收治的30例剖宫产瘢痕妊娠患者。年龄25～38 岁， 平均年龄32岁， 30例患者均有至少1次剖宫产史， 均为子宫下段横切口， 剖宫产距本次妊娠1～12年。30例患者均有停经史， 停经时间40～65 d， 6例有停经后阴道不规则出血， 2例在外院误诊为宫内早孕， 2例因药物流产后阴道出血量多入院， 1例因误诊宫内早孕行人工流产术中大出血急诊入院。
1. 2 诊疗情况及结果 30例入院患者， 给予对症治疗， 随机分为两组， 查血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)及彩色多普勒超声了解胚胎着床情况及周围血流信号， 依据Godin[2]等提出的诊断标准， 确诊CSP。治疗分为：①氟尿嘧啶+更生霉素+清宫术：15例应用氟尿嘧啶500 mg+更生霉素300 mg静脉滴注， 1次/ d， 应用3 d。用药后1周复查血β-HCG下降﹥50%， 彩色多普勒超声显示妊娠组织周围血流信号明显减弱， 在B超监护下行清宫术。10例患者治疗成功， 术中出血约100 ml。1例彩色多普勒超声检查妊娠组织侵入肌层而在腹腔镜监护下行宫腔镜病灶切除术。②甲氨蝶呤+米非司酮+清宫术：14例用单次甲氨蝶呤50 mg/m2肌内注射和米非司酮150 mg口服， 用药后1周复查血β-HCG及彩色多普勒超声， 其中11例显示血β-HCG下降明显， 在B超监护下行清宫术， 术中出血约100～200 ml；2例彩色多普勒超声检查妊娠组织侵入肌层在腹腔镜监护下行宫腔镜病灶切除术；1例因清宫术中大出血行UAE。③UAE：1例因人工流产术中大出血， 行急诊UAE；1例应用甲氨蝶呤+米非司酮后清宫术中大出血， 行UAE， 术后24～48 h在B超监护下清宫。
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2 结果
30例患者均无子宫穿孔， 无因大出血切除子宫， 无骨髓抑制发生， 痊愈出院， 出院后继续监测血β-HCG， 8周内降至正常。氟尿嘧啶+更生霉素及甲氨蝶呤+米非司酮杀胚治疗中， 出现胃肠道反应4例， 对症治疗后好转， 杀胚治疗结束后， 查血常规均无骨髓抑制出现， 查肝、 肾功能及血、 尿常规均无明显变化。
3 讨论
早期妊娠时剖宫产瘢痕妊娠(CSP)没有典型临床表现。大部分患者基本无症状， 少部分患者有阴道不规则出血， 还有部分患者伴有轻微腹痛， 只是在超声检查时发现CSP。
CSP的治疗方案很多， 目前常用的治疗方案有：①药物治疗：是一种非侵入性的治疗方法， 可以避免手术操作引起的子宫损伤。文献报道的药物种类较多， 疗效差异较大。用于CSP治疗的药物有甲氨蝶呤、天花粉蛋白、米非司酮、氯化钾等， 也有采用平阳霉素等的报道。药物治疗过程中， 必须严密随访， 需要强调的是必须具备抢救大出血的应急措施， 保证患者生命安全。②手术治疗：主要有清宫术、宫腔镜下病灶切除术、子宫局部病灶切除术、子宫切除术等方法。直接清宫会造成人流术中大出血、子宫破裂、膀胱损伤， 危及生命；宫腔镜及开腹治疗加重患者身体及经济负担。③UAE：可作为CSP治疗的首选方法， 可以有效地控制血管损伤所致的阴道大出血， 同时能够保留生育功能[3]。UAE的优点主要是UAE大出血时可靠止血， 清宫术前预防出血， 保留生育功能。但UAE并发症严重， 设备昂贵， 难以普及。
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Lian等[4]报道21例CSP患者采用MTX单剂量治疗， β-HCG水平1204～13957 mIU/ml， 9例治愈(42.9%)， 12例(57.1%)再给予子宫动脉栓塞联合体内MTX治疗后全部治愈。在一项350例MTX肌内注射患者的回顾性研究中发现， 高水平HCG是单次MTX治疗失败最重要的相关因素， HCG水平超过10000 mIU/ml时， 成功率只有60.7%[5]。本组病例中15例给予氟尿嘧啶+更生霉素杀胚治疗后， 彩色多普勒超声显示妊娠包块逐渐缩小， 纤维化， 周围血流信号明显减少， 给予B超监护下清宫术， 均无术中大出血发生。连丽娟[6]等报道几种化疗药物比较， 血象变化以甲氨蝶呤为最大， 6 MP次之， 氟尿嘧啶+更生霉素则变化较小。本组患者使用低剂量氟尿嘧啶+更生霉素联合短期化疗治疗CSP， 结果显示疗效确切， 治疗周期短， 副作用小， 能够保留生育功能。但低剂量联合短期化疗， 让患者接受具有潜在毒性治疗的风险， 需要和患者及家属充分沟通， 取得理解方可施行， 同时密切观察病情变化。另外， 还需要前瞻性大样本研究进一步评估。
, http://www.100md.com
综上所述， 剖宫产瘢痕妊娠随着剖宫产率急速上升发病率明显升高， 目前尚无规范治疗方案。治疗原则主要是确诊后及时终止妊娠， 尽量保留生育能力， 避免严重并发症发生。应根据患者病情、生命体征、血β-HCG水平、包块大小、血流情况、子宫瘢痕处肌层厚度综合判断滋养细胞活性和子宫破裂风险， 选择合适治疗方案。
参考文献
[1]Seow KW， Huang LW， Lin YH， et al. Cesarean scar pregnancy：issue in management. Ultrasound Obstet Gynecol， 2004， 23(3)：247-253.
[2]Godin PA， Bassil S， Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section section srar. Fertil Steril， 1997， 67(2)：398-400.
, 百拇医药
[3]单莹， 范光升， 金立.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠13例临床分析.中国实用妇科与产科杂志， 2006， 22(2)：131-132.
[4]Lian F， Wang Y， Chen W， et al. Uterine artery embolization combined with local methotrexate and systemic methotrexate for treatment of cesarean scar pregnancy with different ultr- asonographic pattern. Cardiovasc Intervent Radiol， 2012， 35(2)：286-291.
[5]Berek JS. Berek&Novak妇科学.第14版. 郎景和， 向阳， 译.北京：人民卫生出版社， 2008：391-396.
[6]连丽娟， 林巧稚. 妇科肿瘤学.第3版.北京：人民卫生出版社， 2000：650-653.
[收稿日期：2014-08-01], 百拇医药(杨红耀)
【关键词】 剖宫产瘢痕妊娠；彩色多普勒超声；诊断；治疗
剖宫产瘢痕妊娠是指胚胎着床于子宫下段前壁-前次剖宫产瘢痕处， 绒毛组织侵入瘢痕深处并继续向子宫浆膜面生长， 是剖宫产术后的远期并发症之一 [1]， 其发生率为0.045%。近年随着剖宫产率的升高， CSP的发病率明显增高。由于CSP缺乏明显症状， 容易误诊， 处理不当会因大出血或子宫破裂而行子宫切除， 使患者失去生育能力， 甚至危及生命， 从而受到临床工作者的重视。现将本院收治的30例CSP患者临床情况分析如下。
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1 资料与方法
1. 1 一般资料 收集本院2011年8月～2013年12月收治的30例剖宫产瘢痕妊娠患者。年龄25～38 岁， 平均年龄32岁， 30例患者均有至少1次剖宫产史， 均为子宫下段横切口， 剖宫产距本次妊娠1～12年。30例患者均有停经史， 停经时间40～65 d， 6例有停经后阴道不规则出血， 2例在外院误诊为宫内早孕， 2例因药物流产后阴道出血量多入院， 1例因误诊宫内早孕行人工流产术中大出血急诊入院。
1. 2 诊疗情况及结果 30例入院患者， 给予对症治疗， 随机分为两组， 查血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)及彩色多普勒超声了解胚胎着床情况及周围血流信号， 依据Godin[2]等提出的诊断标准， 确诊CSP。治疗分为：①氟尿嘧啶+更生霉素+清宫术：15例应用氟尿嘧啶500 mg+更生霉素300 mg静脉滴注， 1次/ d， 应用3 d。用药后1周复查血β-HCG下降﹥50%， 彩色多普勒超声显示妊娠组织周围血流信号明显减弱， 在B超监护下行清宫术。10例患者治疗成功， 术中出血约100 ml。1例彩色多普勒超声检查妊娠组织侵入肌层而在腹腔镜监护下行宫腔镜病灶切除术。②甲氨蝶呤+米非司酮+清宫术：14例用单次甲氨蝶呤50 mg/m2肌内注射和米非司酮150 mg口服， 用药后1周复查血β-HCG及彩色多普勒超声， 其中11例显示血β-HCG下降明显， 在B超监护下行清宫术， 术中出血约100～200 ml；2例彩色多普勒超声检查妊娠组织侵入肌层在腹腔镜监护下行宫腔镜病灶切除术；1例因清宫术中大出血行UAE。③UAE：1例因人工流产术中大出血， 行急诊UAE；1例应用甲氨蝶呤+米非司酮后清宫术中大出血， 行UAE， 术后24～48 h在B超监护下清宫。
, 百拇医药
2 结果
30例患者均无子宫穿孔， 无因大出血切除子宫， 无骨髓抑制发生， 痊愈出院， 出院后继续监测血β-HCG， 8周内降至正常。氟尿嘧啶+更生霉素及甲氨蝶呤+米非司酮杀胚治疗中， 出现胃肠道反应4例， 对症治疗后好转， 杀胚治疗结束后， 查血常规均无骨髓抑制出现， 查肝、 肾功能及血、 尿常规均无明显变化。
3 讨论
早期妊娠时剖宫产瘢痕妊娠(CSP)没有典型临床表现。大部分患者基本无症状， 少部分患者有阴道不规则出血， 还有部分患者伴有轻微腹痛， 只是在超声检查时发现CSP。
CSP的治疗方案很多， 目前常用的治疗方案有：①药物治疗：是一种非侵入性的治疗方法， 可以避免手术操作引起的子宫损伤。文献报道的药物种类较多， 疗效差异较大。用于CSP治疗的药物有甲氨蝶呤、天花粉蛋白、米非司酮、氯化钾等， 也有采用平阳霉素等的报道。药物治疗过程中， 必须严密随访， 需要强调的是必须具备抢救大出血的应急措施， 保证患者生命安全。②手术治疗：主要有清宫术、宫腔镜下病灶切除术、子宫局部病灶切除术、子宫切除术等方法。直接清宫会造成人流术中大出血、子宫破裂、膀胱损伤， 危及生命；宫腔镜及开腹治疗加重患者身体及经济负担。③UAE：可作为CSP治疗的首选方法， 可以有效地控制血管损伤所致的阴道大出血， 同时能够保留生育功能[3]。UAE的优点主要是UAE大出血时可靠止血， 清宫术前预防出血， 保留生育功能。但UAE并发症严重， 设备昂贵， 难以普及。
, 百拇医药
Lian等[4]报道21例CSP患者采用MTX单剂量治疗， β-HCG水平1204～13957 mIU/ml， 9例治愈(42.9%)， 12例(57.1%)再给予子宫动脉栓塞联合体内MTX治疗后全部治愈。在一项350例MTX肌内注射患者的回顾性研究中发现， 高水平HCG是单次MTX治疗失败最重要的相关因素， HCG水平超过10000 mIU/ml时， 成功率只有60.7%[5]。本组病例中15例给予氟尿嘧啶+更生霉素杀胚治疗后， 彩色多普勒超声显示妊娠包块逐渐缩小， 纤维化， 周围血流信号明显减少， 给予B超监护下清宫术， 均无术中大出血发生。连丽娟[6]等报道几种化疗药物比较， 血象变化以甲氨蝶呤为最大， 6 MP次之， 氟尿嘧啶+更生霉素则变化较小。本组患者使用低剂量氟尿嘧啶+更生霉素联合短期化疗治疗CSP， 结果显示疗效确切， 治疗周期短， 副作用小， 能够保留生育功能。但低剂量联合短期化疗， 让患者接受具有潜在毒性治疗的风险， 需要和患者及家属充分沟通， 取得理解方可施行， 同时密切观察病情变化。另外， 还需要前瞻性大样本研究进一步评估。
, http://www.100md.com
综上所述， 剖宫产瘢痕妊娠随着剖宫产率急速上升发病率明显升高， 目前尚无规范治疗方案。治疗原则主要是确诊后及时终止妊娠， 尽量保留生育能力， 避免严重并发症发生。应根据患者病情、生命体征、血β-HCG水平、包块大小、血流情况、子宫瘢痕处肌层厚度综合判断滋养细胞活性和子宫破裂风险， 选择合适治疗方案。
参考文献
[1]Seow KW， Huang LW， Lin YH， et al. Cesarean scar pregnancy：issue in management. Ultrasound Obstet Gynecol， 2004， 23(3)：247-253.
[2]Godin PA， Bassil S， Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section section srar. Fertil Steril， 1997， 67(2)：398-400.
, 百拇医药
[3]单莹， 范光升， 金立.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠13例临床分析.中国实用妇科与产科杂志， 2006， 22(2)：131-132.
[4]Lian F， Wang Y， Chen W， et al. Uterine artery embolization combined with local methotrexate and systemic methotrexate for treatment of cesarean scar pregnancy with different ultr- asonographic pattern. Cardiovasc Intervent Radiol， 2012， 35(2)：286-291.
[5]Berek JS. Berek&Novak妇科学.第14版. 郎景和， 向阳， 译.北京：人民卫生出版社， 2008：391-396.
[6]连丽娟， 林巧稚. 妇科肿瘤学.第3版.北京：人民卫生出版社， 2000：650-653.
[收稿日期：2014-08-01], 百拇医药(杨红耀)