介入栓塞后行宫腹腔镜手术治疗瘢痕妊娠20例分析
【摘要】 目的 探讨介入化疗栓塞子宫动脉后行宫腹腔镜手术治疗子宫切口瘢痕妊娠的临床应用价值。方法 回顾分析20例子宫切口瘢痕妊娠患者， 术前根据病史及血人绒毛膜促性腺激素(HCG)及B超诊断为子宫切口瘢痕妊娠， 其中12例为一型瘢痕妊娠， 8例为二型瘢痕妊娠， 在局部麻醉下行子宫动脉甲氨蝶呤+明胶海绵颗粒介入化疗栓塞术， 术后3～7 d行手术治疗， 一型瘢痕妊娠患者行腹腔镜监视下宫腔镜下清宫术， 二型瘢痕妊娠患者行腹腔镜下妊娠组织清除术。结果 20例患者均成功清除瘢痕处妊娠组织， 术中出血20～100 ml， 术后血HCG 均在30 d内降至正常。结论 介入栓塞后行宫腹腔镜手术治疗子宫切口瘢痕妊娠安全有效， 术前栓塞瘢痕处血供， 降低了术中大出血风险， 值得临床应用。
【关键词】 子宫瘢痕妊娠；介入栓塞；宫腹腔镜手术
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.071
, http://www.100md.com
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(GSP)是指受精卵着床于既往剖宫产子宫瘢痕处的异位妊娠， 可导致胎盘植入， 子宫破裂甚至孕产妇死亡， 是剖宫产术后远期潜在的严重并发症， 依据瘢痕处受精卵种植的深浅， 分为两种类型：一型受精卵种植于瘢痕宫腔侧， 妊娠囊向宫腔方向生长；二型受精卵种植于瘢痕处深肌层， 妊娠囊向膀胱， 腹腔内方向生长[1]。临床表现为阴道不规则出血， 有或无明显停经史， 可有轻微腹痛。B超检查是诊断GSP最常用的方法， 同时结合血HCG结果， 常与不全流产， 宫颈妊娠， 难免流产相鉴别。治疗方法有：药物保守治疗、清宫术或宫腔镜下清宫术、腹腔镜、经阴道或开腹途径行病灶清除术， 同时修补子宫切口。由于剖宫产切口位于子宫峡部， 不规范手术操作致部分切口较低至宫颈处， 此部位血供丰富， 收缩性差， 对宫缩剂不敏感， 术中大出血风险较大， 甚至有切除子宫可能， 本院行介入化疗栓塞子宫动脉后行宫腹腔镜手术治疗两种类型的子宫切口瘢痕妊娠取得良好效果， 现报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1. 1 一般资料 本院2012年3月～2014年5月20例子宫切口瘢痕妊娠患者， 其中12例为一型瘢痕妊娠， 8例为二型瘢痕妊娠。年龄最小24岁， 最大38岁， 距前次剖宫产最短1年， 最长12年， 17例为1次剖宫产史， 3例为2次剖宫产史， 血HCG在60～15000 mIU/mL。19例因阴道不规则出血或停经后行B超检查提示：子宫前壁下段子宫切口处有孕囊或混合性包块诊断为瘢痕妊娠， 1例患者外院人流术后2个月阴道不规则出血， 复查B超提示：子宫前壁多发低回声结节， 血供丰富， 考虑胎物残留行清宫术， 术中出血约400 ml， 给予宫缩剂及钳夹子宫峡部两侧子宫动脉20 min后血止， 再次复查B超提示：子宫下段瘢痕处可见混合型包块， 血供丰富， 明确诊断。20例均在局部麻醉下行双侧子宫动脉灌注及栓塞术后行宫腹腔镜手术治疗。
1. 2 手术方法 介入化疗栓塞术：穿刺右侧股动脉， 置入导管， 依次插入双侧髂内动脉， 超选择至左右子宫动脉， 40 ml甲氨蝶呤以100 ml生理盐水充分溶解后经导管平均灌注于双侧子宫动脉， 再以明胶海绵颗粒栓塞左右子宫动脉， 经复查造影， 双侧子宫动脉均阻塞不显影， 穿刺部位压迫止血加压包扎， 术后卧床24 h， 右下肢制动12 h。术后2～7 d行手术治疗， 一型瘢痕妊娠行腹腔镜监视下宫腔镜下清宫术， 如妊娠组织与宫壁间粘连紧密， 可行电切术， 术后宫腔镜检查无妊娠组织残留， 术毕。二型瘢痕妊娠行腹腔镜手术， 打开膀胱反折腹膜， 下推膀胱， 与子宫下段隆起处切开子宫肌层， 清除残留妊娠组织及凝血块， 修整子宫边缘， 00号华丽康可吸收线连续缝合子宫肌层， 冲洗腹腔， 放出腹腔气体， 术毕。术后预防性使用抗生素头孢呋辛+甲硝唑48 h。
, 百拇医药
2 结果
20例患者均成功清除瘢痕处妊娠组织， 术中出血20～100 ml， 无1例术中及术后大出血， 无子宫穿孔， 手术损伤等严重并发症， 术后常规病检结果符合临床诊断。术后监测血HCG下降情况， 成倍逐渐下降至200 mIU/mL后出院， 院外继续随访血HCG ， 均在30 d内降至正常， 术后30～60 d月经恢复正常， 16例月经量正常， 2例较既往月经量少， 2例经期延长7～10 d。
3 讨论
GSP患者多表现为停经后阴道不规则出血， 或人流后阴道不规则出血， 血HCG升高， 易被误诊为先兆流产或胎物残留行清宫术， 术中导致大出血， 该20例患者中有1例为这种情况导致误诊， 清宫术中大出血， 所以有剖宫产史患者出现上述症状， 应充分考虑到子宫切口瘢痕妊娠的可能， 不能盲目清宫， 应行B超检查排除GSP。
, 百拇医药 GSP的血供主要来自单侧子宫动脉， 因优势动脉增粗扭曲使胚胎着床部位血管增生， 两侧子宫动脉间部分血管形成交通吻合， 故采取双侧子宫动脉内灌注甲氨蝶呤与栓塞联合治疗达到阻断血供， 减少出血的良好效果[2]。
介入化疗栓塞治疗后， 血HCG出现明显下降趋势， 可密切随访复查B超及血HCG至到降至正常， 但瘢痕处形成的死亡胚胎机化组织可能对再次妊娠产生不良影响， 随访过程中有出现血HCG下降缓慢或下降后再次反弹， 甚至瘢痕处破裂致大出血的风险。介入化疗栓塞后行宫腹腔镜手术， 由于瘢痕处血供阻断， 术中出血较少， 大大降低了大出血的风险。有文献表明， 子宫动脉栓塞合并清宫术与直接清宫术相比， 降低了清宫术中出血量及子宫切除率[3]。随着近些年剖宫产率升高， 瘢痕妊娠的发生率也随着上升， 介入栓塞后行宫腹腔镜手术治疗子宫切口瘢痕妊娠安全有效， 术前栓塞瘢痕处血供， 降低了术中大出血风险， 值得临床应用。预防瘢痕妊娠的措施应严格掌握剖宫产手术指征， 降低剖宫产率， 执行剖宫产中的规范操作， 合理选择剖宫产切口位置， 减少剖宫产切口愈合不良， 降低剖宫产术后切口瘢痕妊娠的发生率。仍需关注的是患者介入治疗后是否影响月经量及卵巢功能， 需进一步随访研究。
参考文献
[1]焦澜舟， 向阳.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠.中华妇产科杂志， 2008， 43(12)：947-950.
[2]马佳佳， 张俊如， 陈必良.子宫下段剖宫产术后切口瘢痕处妊娠临床分析.中国妇幼健康研究， 2012， 23(2)：203-206.
[3]马艳， 孙玉琴， 刘羽. 31例介入合并甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠的分析.安徽医科大学学报， 2014， 49(1)：125-126.
[收稿日期：2014-12-29], 百拇医药(程会芳)
【关键词】 子宫瘢痕妊娠；介入栓塞；宫腹腔镜手术
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.071
, http://www.100md.com
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(GSP)是指受精卵着床于既往剖宫产子宫瘢痕处的异位妊娠， 可导致胎盘植入， 子宫破裂甚至孕产妇死亡， 是剖宫产术后远期潜在的严重并发症， 依据瘢痕处受精卵种植的深浅， 分为两种类型：一型受精卵种植于瘢痕宫腔侧， 妊娠囊向宫腔方向生长；二型受精卵种植于瘢痕处深肌层， 妊娠囊向膀胱， 腹腔内方向生长[1]。临床表现为阴道不规则出血， 有或无明显停经史， 可有轻微腹痛。B超检查是诊断GSP最常用的方法， 同时结合血HCG结果， 常与不全流产， 宫颈妊娠， 难免流产相鉴别。治疗方法有：药物保守治疗、清宫术或宫腔镜下清宫术、腹腔镜、经阴道或开腹途径行病灶清除术， 同时修补子宫切口。由于剖宫产切口位于子宫峡部， 不规范手术操作致部分切口较低至宫颈处， 此部位血供丰富， 收缩性差， 对宫缩剂不敏感， 术中大出血风险较大， 甚至有切除子宫可能， 本院行介入化疗栓塞子宫动脉后行宫腹腔镜手术治疗两种类型的子宫切口瘢痕妊娠取得良好效果， 现报告如下。
1 资料与方法
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1. 1 一般资料 本院2012年3月～2014年5月20例子宫切口瘢痕妊娠患者， 其中12例为一型瘢痕妊娠， 8例为二型瘢痕妊娠。年龄最小24岁， 最大38岁， 距前次剖宫产最短1年， 最长12年， 17例为1次剖宫产史， 3例为2次剖宫产史， 血HCG在60～15000 mIU/mL。19例因阴道不规则出血或停经后行B超检查提示：子宫前壁下段子宫切口处有孕囊或混合性包块诊断为瘢痕妊娠， 1例患者外院人流术后2个月阴道不规则出血， 复查B超提示：子宫前壁多发低回声结节， 血供丰富， 考虑胎物残留行清宫术， 术中出血约400 ml， 给予宫缩剂及钳夹子宫峡部两侧子宫动脉20 min后血止， 再次复查B超提示：子宫下段瘢痕处可见混合型包块， 血供丰富， 明确诊断。20例均在局部麻醉下行双侧子宫动脉灌注及栓塞术后行宫腹腔镜手术治疗。
1. 2 手术方法 介入化疗栓塞术：穿刺右侧股动脉， 置入导管， 依次插入双侧髂内动脉， 超选择至左右子宫动脉， 40 ml甲氨蝶呤以100 ml生理盐水充分溶解后经导管平均灌注于双侧子宫动脉， 再以明胶海绵颗粒栓塞左右子宫动脉， 经复查造影， 双侧子宫动脉均阻塞不显影， 穿刺部位压迫止血加压包扎， 术后卧床24 h， 右下肢制动12 h。术后2～7 d行手术治疗， 一型瘢痕妊娠行腹腔镜监视下宫腔镜下清宫术， 如妊娠组织与宫壁间粘连紧密， 可行电切术， 术后宫腔镜检查无妊娠组织残留， 术毕。二型瘢痕妊娠行腹腔镜手术， 打开膀胱反折腹膜， 下推膀胱， 与子宫下段隆起处切开子宫肌层， 清除残留妊娠组织及凝血块， 修整子宫边缘， 00号华丽康可吸收线连续缝合子宫肌层， 冲洗腹腔， 放出腹腔气体， 术毕。术后预防性使用抗生素头孢呋辛+甲硝唑48 h。
, 百拇医药
2 结果
20例患者均成功清除瘢痕处妊娠组织， 术中出血20～100 ml， 无1例术中及术后大出血， 无子宫穿孔， 手术损伤等严重并发症， 术后常规病检结果符合临床诊断。术后监测血HCG下降情况， 成倍逐渐下降至200 mIU/mL后出院， 院外继续随访血HCG ， 均在30 d内降至正常， 术后30～60 d月经恢复正常， 16例月经量正常， 2例较既往月经量少， 2例经期延长7～10 d。
3 讨论
GSP患者多表现为停经后阴道不规则出血， 或人流后阴道不规则出血， 血HCG升高， 易被误诊为先兆流产或胎物残留行清宫术， 术中导致大出血， 该20例患者中有1例为这种情况导致误诊， 清宫术中大出血， 所以有剖宫产史患者出现上述症状， 应充分考虑到子宫切口瘢痕妊娠的可能， 不能盲目清宫， 应行B超检查排除GSP。
, 百拇医药 GSP的血供主要来自单侧子宫动脉， 因优势动脉增粗扭曲使胚胎着床部位血管增生， 两侧子宫动脉间部分血管形成交通吻合， 故采取双侧子宫动脉内灌注甲氨蝶呤与栓塞联合治疗达到阻断血供， 减少出血的良好效果[2]。
介入化疗栓塞治疗后， 血HCG出现明显下降趋势， 可密切随访复查B超及血HCG至到降至正常， 但瘢痕处形成的死亡胚胎机化组织可能对再次妊娠产生不良影响， 随访过程中有出现血HCG下降缓慢或下降后再次反弹， 甚至瘢痕处破裂致大出血的风险。介入化疗栓塞后行宫腹腔镜手术， 由于瘢痕处血供阻断， 术中出血较少， 大大降低了大出血的风险。有文献表明， 子宫动脉栓塞合并清宫术与直接清宫术相比， 降低了清宫术中出血量及子宫切除率[3]。随着近些年剖宫产率升高， 瘢痕妊娠的发生率也随着上升， 介入栓塞后行宫腹腔镜手术治疗子宫切口瘢痕妊娠安全有效， 术前栓塞瘢痕处血供， 降低了术中大出血风险， 值得临床应用。预防瘢痕妊娠的措施应严格掌握剖宫产手术指征， 降低剖宫产率， 执行剖宫产中的规范操作， 合理选择剖宫产切口位置， 减少剖宫产切口愈合不良， 降低剖宫产术后切口瘢痕妊娠的发生率。仍需关注的是患者介入治疗后是否影响月经量及卵巢功能， 需进一步随访研究。
参考文献
[1]焦澜舟， 向阳.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠.中华妇产科杂志， 2008， 43(12)：947-950.
[2]马佳佳， 张俊如， 陈必良.子宫下段剖宫产术后切口瘢痕处妊娠临床分析.中国妇幼健康研究， 2012， 23(2)：203-206.
[3]马艳， 孙玉琴， 刘羽. 31例介入合并甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠的分析.安徽医科大学学报， 2014， 49(1)：125-126.
[收稿日期：2014-12-29], 百拇医药(程会芳)