经皮肾镜第四代EMS超声气压弹道碎石清石系统治疗肾结石498例临床疗效观察
【摘要】 目的 评价经皮肾镜超声气压弹道碎石术治疗肾结石的安全性与疗效。方法 肾结石498例， 采用第四代EMS超声气压弹道碎石清石系统治疗肾结石， 术后5 d复查腹部平片了解结石清除情况， 观察手术的疗效及并发症。结果 498例均一期建立经皮肾通道并碎石， 平均手术时间54 min， 术后平均住院时间6.2 d， 肾结石取净率为92.7%。术后18例行体外冲击波碎石， 18例2期经皮肾镜取石术(PCNL)后结石取净率为96.4%。结论 经皮肾镜应用超声气压弹道碎石术治疗肾结石， 具有效高率、微创、安全等特点。
【关键词】 肾结石；经皮肾镜取石术；超声气压弹道碎石
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.057
在泌尿外科腔内技术中， 经皮肾镜取石术是治疗尿石症的重要手段。2011年1月～2014年1月， 在B超引导下， 本院使用经皮肾镜第四代EMS超声气压弹道碎石清石系统治疗肾结石498例， 获满意疗效， 现报告如下。
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1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组498例患者， 年龄19～87岁， 平均年龄47.3岁。其中患侧腰痛432例， 患肾积水398例， 合并肾感染69例， 体检发现66例。在手术之前， 患者都作彩超、腹部平片、双肾CT检查明确诊断。结石最长径为1.1～5.8 cm。
1. 2 方法 硬膜外麻醉或全身麻醉， 在膀胱截石位下， 5F输尿管导管经输尿管镜置入达患侧肾盂， 转为仰卧位， 垫高上腹部， 用生理盐水适当压力灌注导管以形成“人工肾积水”。B超指引下， 从B超探头平行方向进针， 经第12肋缘下或11肋间腋后线， 用20 G针穿刺肾脏后排肾盏， 在有尿液流出后， 从穿刺针置入斑马导丝， 在穿刺点处切开皮肤、皮下组织。测量穿刺针的进入深度， 从F8扩展器依次至F16扩张通道， 再用套叠式金属扩张器扩通道至F24。用F20.8肾镜经通道进入肾盂， 找到结石。用气压弹道碎石处理大结石(>1.0 cm)， 快速将结石破碎成小块， 然后破碎小石块被超声碎石系统继续粉碎、清除。而对于小结石， 可直接被超声碎石击碎并清除。清净结石后， 经肾盂置入F6双J管， 18F单侧孔肾造瘘管经通道安置。经过5 d治疗并复查的腹部平片， 了解结石残留和双J管位置， 视情况夹闭并抜除造瘘管出院， 术后1周可再二期手术清除较大残石(沿用原通道， 也可另行通道)， 1个月后体外冲击波碎石可用于治疗较小的残石。术后4～6周拔除双J管。
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2 结果
本组498例经皮肾通道都是一次建立， 结石一次取净率为92.7%， 解除泌尿道梗阻为100.0%， 手术平均时间54 min， 手术当中平均失血量95 ml。术后住院时间5～12 d， 平均住院时间6.2 d。出现36例残石， 18例经二期手术清净残石， 1个月后， 其余18例予体外冲击波碎石。出现5例手术后短暂发热， 经处理后缓解， 术后发生2例继发性大出血， 给予超选择性肾动脉栓塞治疗后痊愈。术后发生1例感染性休克， 经抗感染及扩容治疗后缓解。无一例因严重出血行肾切除或死亡者。在随访3～6个月后， 未出现感染、肾周积液。
3 讨论
经皮肾镜超声气压弹道碎石清石术适用于复杂肾结石， 也适用于肾盏结石和行体外冲击波碎石术后无法自行排除体外的结石。与开放性手术比较， 经皮肾镜碎石术中结石的清除率显著提高， 患者的住院时间缩短， 手术风险明显降低。
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经皮肾镜取石术在初期， 对术者技术要求高， 需要建立26F～32F的经皮肾通道[1]， 易导致肾脏出血， 使其难推广应用。微创经皮肾取石术(MPCNL)， 经皮肾通道只有14F～18F， 在针对复杂性肾结石会延长手术时间[2]。在感染性结石粉碎时， 高压灌注易引发肾盂内压增高， 细菌、内毒素随灌洗液吸收入血， 发生寒战、高热[3]。本院采用介于PCNL与MPCNL之间的24F经皮肾取石通道。充分发挥第四代超声气压弹道碎石清石系统的优势， 利用主动负压吸引， 减少了热力产生及吸管阻塞的发生， 确保长时间运作系统。联合使用气压弹道碎石、长时间超声碎石和负压吸附， 保持手术野清晰， 高效碎石取石。用气压弹道碎石处理大结石(>1.0 cm)， 快速将结石破碎成小块， 然后破碎小石块被超声碎石系统继续粉碎、清除。而对于小结石， 可直接被超声碎石击碎并清除， 手术时间也缩短了， 结石的碎石效率及清除率明显提高， 残石的发生率明显降低。
手术成功的关键需要建立合适的经皮肾通道， 经皮肾穿刺在B超引导下能准确操作[4]， 为术中碎石操作可以兼顾上、中、下盏结石， 多从后组中下肾盏进入， 减少残石发生。为减少术中出血， 应正确选择穿刺入路， 手法轻柔， 避免扩张过深， 过度摆动肾镜， 使肾实质、肾盏颈部撕裂造成出血。本组术中平均失血量95 ml。碎石的同时具有负压吸附功能是第四代超声气压弹道碎石清石系统优势， 由于手术碎石时有负压吸引， 碎石产生的热量、碎石、血凝块被负压吸引同时带走， 肾盂内的压力降低了， 细菌及其毒素吸收入血的机会减少了， 冲洗液外渗导致的并发症也降低了发生率[5]。肾结石多伴尿路感染， 术后出现的发热、菌血症甚至感染性休克， 多由术中击碎结石释放出细菌、致热源随灌洗液吸收入血循环引起。本组有1例尽管术前进行了抗感染治疗， 但术后还是发生了感染性休克， 经积极治疗后缓解。术前应用广谱抗生素积极控制感染以及缩短手术时间是降低术后感染发生的有效措施。
, 百拇医药
综上所述， 经皮肾镜下第四代超声气压弹道碎石清石系统治疗肾结石效率高， 且能治疗开放手术难以处理的肾结石。术后住院时间短， 安全有效， 创伤小， 值得临床广泛应用。
参考文献
[1]石磊， 高振利， 姜仁慧， 等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂色结石.中国微创外科杂志， 2010， 5(10)：843?-844.
[2]李逊， 吴开俊.多通道经皮肾镜取石治疗复杂肾结石.中华泌尿外科杂志， 2010， 19(8)：469-470.
[3]单炽昌.经皮肾镜取石术在治疗尿路结石中的应用.实用医学杂志， 2011， 18(6)：566-567.
[4]李建兴， 田溪泉， 牛亦农， 等. B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗无积水肾结石.中华外科杂志， 2010， 44(6)： 386-388.
[5]刘建和， 李炯明， 陈戬， 等. 微通道经皮肾镜取石灌洗液吸收综合征4例报告.云南医药， 2010， 29(4)：421-423.
[收稿日期：2015-02-09], 百拇医药(彭海 王海权)
【关键词】 肾结石；经皮肾镜取石术；超声气压弹道碎石
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.057
在泌尿外科腔内技术中， 经皮肾镜取石术是治疗尿石症的重要手段。2011年1月～2014年1月， 在B超引导下， 本院使用经皮肾镜第四代EMS超声气压弹道碎石清石系统治疗肾结石498例， 获满意疗效， 现报告如下。
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1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组498例患者， 年龄19～87岁， 平均年龄47.3岁。其中患侧腰痛432例， 患肾积水398例， 合并肾感染69例， 体检发现66例。在手术之前， 患者都作彩超、腹部平片、双肾CT检查明确诊断。结石最长径为1.1～5.8 cm。
1. 2 方法 硬膜外麻醉或全身麻醉， 在膀胱截石位下， 5F输尿管导管经输尿管镜置入达患侧肾盂， 转为仰卧位， 垫高上腹部， 用生理盐水适当压力灌注导管以形成“人工肾积水”。B超指引下， 从B超探头平行方向进针， 经第12肋缘下或11肋间腋后线， 用20 G针穿刺肾脏后排肾盏， 在有尿液流出后， 从穿刺针置入斑马导丝， 在穿刺点处切开皮肤、皮下组织。测量穿刺针的进入深度， 从F8扩展器依次至F16扩张通道， 再用套叠式金属扩张器扩通道至F24。用F20.8肾镜经通道进入肾盂， 找到结石。用气压弹道碎石处理大结石(>1.0 cm)， 快速将结石破碎成小块， 然后破碎小石块被超声碎石系统继续粉碎、清除。而对于小结石， 可直接被超声碎石击碎并清除。清净结石后， 经肾盂置入F6双J管， 18F单侧孔肾造瘘管经通道安置。经过5 d治疗并复查的腹部平片， 了解结石残留和双J管位置， 视情况夹闭并抜除造瘘管出院， 术后1周可再二期手术清除较大残石(沿用原通道， 也可另行通道)， 1个月后体外冲击波碎石可用于治疗较小的残石。术后4～6周拔除双J管。
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2 结果
本组498例经皮肾通道都是一次建立， 结石一次取净率为92.7%， 解除泌尿道梗阻为100.0%， 手术平均时间54 min， 手术当中平均失血量95 ml。术后住院时间5～12 d， 平均住院时间6.2 d。出现36例残石， 18例经二期手术清净残石， 1个月后， 其余18例予体外冲击波碎石。出现5例手术后短暂发热， 经处理后缓解， 术后发生2例继发性大出血， 给予超选择性肾动脉栓塞治疗后痊愈。术后发生1例感染性休克， 经抗感染及扩容治疗后缓解。无一例因严重出血行肾切除或死亡者。在随访3～6个月后， 未出现感染、肾周积液。
3 讨论
经皮肾镜超声气压弹道碎石清石术适用于复杂肾结石， 也适用于肾盏结石和行体外冲击波碎石术后无法自行排除体外的结石。与开放性手术比较， 经皮肾镜碎石术中结石的清除率显著提高， 患者的住院时间缩短， 手术风险明显降低。
, http://www.100md.com
经皮肾镜取石术在初期， 对术者技术要求高， 需要建立26F～32F的经皮肾通道[1]， 易导致肾脏出血， 使其难推广应用。微创经皮肾取石术(MPCNL)， 经皮肾通道只有14F～18F， 在针对复杂性肾结石会延长手术时间[2]。在感染性结石粉碎时， 高压灌注易引发肾盂内压增高， 细菌、内毒素随灌洗液吸收入血， 发生寒战、高热[3]。本院采用介于PCNL与MPCNL之间的24F经皮肾取石通道。充分发挥第四代超声气压弹道碎石清石系统的优势， 利用主动负压吸引， 减少了热力产生及吸管阻塞的发生， 确保长时间运作系统。联合使用气压弹道碎石、长时间超声碎石和负压吸附， 保持手术野清晰， 高效碎石取石。用气压弹道碎石处理大结石(>1.0 cm)， 快速将结石破碎成小块， 然后破碎小石块被超声碎石系统继续粉碎、清除。而对于小结石， 可直接被超声碎石击碎并清除， 手术时间也缩短了， 结石的碎石效率及清除率明显提高， 残石的发生率明显降低。
手术成功的关键需要建立合适的经皮肾通道， 经皮肾穿刺在B超引导下能准确操作[4]， 为术中碎石操作可以兼顾上、中、下盏结石， 多从后组中下肾盏进入， 减少残石发生。为减少术中出血， 应正确选择穿刺入路， 手法轻柔， 避免扩张过深， 过度摆动肾镜， 使肾实质、肾盏颈部撕裂造成出血。本组术中平均失血量95 ml。碎石的同时具有负压吸附功能是第四代超声气压弹道碎石清石系统优势， 由于手术碎石时有负压吸引， 碎石产生的热量、碎石、血凝块被负压吸引同时带走， 肾盂内的压力降低了， 细菌及其毒素吸收入血的机会减少了， 冲洗液外渗导致的并发症也降低了发生率[5]。肾结石多伴尿路感染， 术后出现的发热、菌血症甚至感染性休克， 多由术中击碎结石释放出细菌、致热源随灌洗液吸收入血循环引起。本组有1例尽管术前进行了抗感染治疗， 但术后还是发生了感染性休克， 经积极治疗后缓解。术前应用广谱抗生素积极控制感染以及缩短手术时间是降低术后感染发生的有效措施。
, 百拇医药
综上所述， 经皮肾镜下第四代超声气压弹道碎石清石系统治疗肾结石效率高， 且能治疗开放手术难以处理的肾结石。术后住院时间短， 安全有效， 创伤小， 值得临床广泛应用。
参考文献
[1]石磊， 高振利， 姜仁慧， 等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂色结石.中国微创外科杂志， 2010， 5(10)：843?-844.
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[5]刘建和， 李炯明， 陈戬， 等. 微通道经皮肾镜取石灌洗液吸收综合征4例报告.云南医药， 2010， 29(4)：421-423.
[收稿日期：2015-02-09], 百拇医药(彭海 王海权)