硝酸甘油与低分子肝素雾化吸入联合酚妥拉明治疗慢性肺心病急性期的临床观察
慢性肺源性心脏病(肺心病)急性期往往并发严重的心力衰竭， 予以常规治疗如持续低流量吸氧、抗感染、缓解支气管平滑肌痉挛、化痰、利尿减轻心脏负荷、增强心肌收缩力等处理后， 疗效欠佳。本院2013年8月～2015年7月在常规治疗的基础上， 应用硝酸甘油与低分子肝素氧驱雾化吸入联合酚妥拉明治疗慢性肺心病急性期并发心力衰竭的患者， 并观察其临床效果， 现将结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2013年8月～2015年7月收治的73例慢性肺心病急性发作期患者作为研究对象， 均符合1997年我国肺心病专业会议修订的慢性肺心病诊断标准[1]， 心力衰竭的严重程度参照美国纽约心脏病学会的心功能分级标准诊断为Ⅱ～Ⅳ级[2]， 所有患者均除外冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病等其他心脏病所致的心力衰竭、凝血功能障碍、严重肝肾功能不全、出血性脑血管病、近期消化道出血、血小板减少等疾病。临床表现：呼吸困难、胸闷、气急、尿量减少、食欲减退、夜间睡眠较差、发绀、颈静脉怒张、肺部湿性啰音、心率增快、胸腔积液、肝大而且有压痛、肝颈静脉回流征阳性、心律失常、水肿等。将73例患者随机分为治疗组(41例)和对照组(32例)。治疗组男23例， 女18例， 平均年龄(60.52±6.03)岁， 平均病程(12.49±8.19)年；对照组男15例， 女17例， 平均年龄(62.22±12.80)岁， 平均病程(12.58±8.16)年。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义(P>0.05)， 具有可比性。
1. 2 治疗方法 对照组患者按常规予吸氧、抗感染、缓解支气管平滑肌痉挛、化痰、利尿、增强心肌收缩力等处理， 治疗组在常规治疗的基础上予生理盐水4 ml加硝酸甘油5 mg及低分子肝素5000 U氧驱雾化吸入， 1～2次/d；酚妥拉明20 mg加入5%葡萄糖注射液250 ml中静脉滴注， 滴速为10～25滴/min， 根据心率、血压等情况随时调整滴速， 如出现胸痛、晕厥等应及时停药。两组疗程为7～14 d。每天观察患者临床症状及生命体征变化等情况。
1. 3 观察指标及疗效判定标准 ①疗效判断标准[3] ：参考1980年全国肺心病会议修订的综合疗效标准。显效：治疗后呼吸困难、气急、胸闷等症状显著减轻， 肺部干、湿啰音明显减少或消失、肝肿大减轻、水肿消退或明显减轻、尿量增加， 心功能恢复Ⅰ～Ⅱ级；有效：经上述治疗后临床症状、体征较入院时好转， 心功能较入院时好转；无效：治疗后上述各项临床症状、体征无减轻或病情加重。总有效率=显效率+有效率。②超声心动图检查：用彩色多普勒超声诊断仪探测两组右心室流出道内径、右心室内径及右肺动脉内径， 并计算收缩期肺动脉压。
1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示， 采用t检验；计数资料以率(%)表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组疗效比较 治疗后治疗组显效率及总有效率均高于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2. 2 两组治疗前后超声心动图观察指标的比较 治疗组患者治疗后各项指标较治疗前有所改善， 差异有统计学意义(P<0.05)；且治疗组各项指优于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3 讨论
慢性肺心病最重要的病理生理改变为肺动脉高压、各种原因引起的低氧血症、高碳酸血症以及酸中毒均可使肺血管痉挛、收缩， 尤其是缺氧性肺血管收缩是形成肺动脉高压的核心因素， 慢性阻塞性肺疾病患者随着肺泡内压力增高， 肺泡毛细血管受压， 造成毛细血管管腔狭窄、闭塞以及肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损， 以上因素使肺循环压力明显增高， 肺动脉压增高[4]， 心室负荷超过其代偿能力时右心衰竭甚至全心衰竭。
慢性缺氧可刺激肾脏促细胞生成素增多， 刺激骨髓生成更多的红细胞， 导致血液粘稠度明显增高， 缺氧使醛固酮分泌增加， 加重水钠潴留， 导致肺动脉压增高。低分子肝素是肝素经化学或酶法等方法解聚而得， 药理特性优于普通肝素， 通过抑制X因子产生抗凝作用， 降低凝血诱导的血小板聚集力， 并显著降低慢性肺心病患者的血液粘稠度， 减少血栓形成， 抑制血小板释放缓激肽、5-羟色胺等生物活性物质， 抑制变态反应、非特异性抗炎、增强巨噬细胞功能， 缓解支气管平滑肌痉挛， 改善微循环， 低分子肝素较普通肝素相比出血倾向、血小板减少和骨质疏松等副作用明显减少， 而且半衰期较长、吸收率较高[5 ， 6]， 而且无需监测凝血功能。
硝酸甘油进入血管壁后转化为一氧化氮(NO)[7]， 后者使血管平滑肌细胞内环磷酸鸟苷浓度升高， 环磷酸腺苷作为细胞内第二信使， 使钙离子从细胞内释放或加速钙离子进入肌质网内存储， 使平滑肌细胞内钙离子降低， 从而舒张血管， 雾化吸入后可舒张肺血管平滑肌， 降低肺动脉压；硝酸甘油通过NO的抗血小板效应影响血液动力学[8]， 改善血液粘稠度；雾化吸入后， 可使气道内保持较高的低分子肝素浓度， 对抗乙酰胆碱和缓解肽所致的气道平滑肌收缩[9]， 从而改善通气功能；并且对抗硝酸甘油可能引起的气道平滑肌痉挛。在降低肺动脉压的同时还可抗凝、降低血液粘稠度， 从而调节通气/血流比值， 改善心肺功能。氧驱雾化吸入给药方便、安全、操作简单、用药量小， 是一种安全有效的治疗方法。
酚妥拉明是一种α受体阻断剂， 对α1、α2受体均有阻断作用， 并具有β受体兴奋作用， 使血管平滑肌松弛， 扩张动脉系统， 同时也扩张静脉降低血管阻力， 降低肺动脉压力， 降低心脏容量及压力负荷；同时兴奋心脏β1受体， 使心肌收缩力增强， 心室舒张末容量减少， 降低心肌耗氧量[10， 11]；还可缓解气道平滑肌痉挛， 改善通气功能。
在本组研究中， 治疗组显效率及总有效率均高于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组患者治疗后各项指标较治疗前有所改善， 差异有统计学意义(P<0.05)；且治疗组各项指优于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)
综上所述， 硝酸甘油、低分子肝素雾化吸入联合酚妥拉明可扩张外周血管及支气管平滑肌， 降低肺动脉压， 降低血液粘稠度， 改善心功能及通气功能， 改善低氧血症、降低高碳酸血症等， 疗效显著， 值得临床推广使用。
参考文献
[1]李德宸.慢性肺源性心脏病.第2版.沈阳：沈阳出版社， 1998：335-336.
[2]葛均波， 徐勇建.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社， 2013：86.
[3]中华医学会呼吸病学会.慢性肺源性心脏病临床诊断及疗效判定标准.中华结核与呼吸杂志， 1980， 3(2)：23-25.
[4]陈灏珠.实用内科学.第10版.北京：人民出版社， 1998：1302.
[5]李常学.低分子肝素治疗不稳定型心绞痛疗效观察.临床和实验医学杂志， 2008， 7(2)：78.
[6]耿新林， 沈海丽.灯盏花素注射液联合低分子肝素治疗慢性肺源性心脏病急性加重期临床观察.实用中医内科杂志， 2009， 23(1)：34-35.
[7]李研研， 徐标.一氧化氮与心血管疾病进展.国外医学(内科学分册)， 2002， 29(10)：428.
[8]王红漫， 邓华聪. 一氧化氮的抗血小板效应与疾病. 国外医学(内科学分册)， 2000， 27(11)：486.
[9]梁国容， 莫诚航.肝素雾化吸入降低气道反应性的观察.临床内科杂志， 1998， 15(5)：244.
[10]段长青.酚妥拉明肝素联合治疗肺心病顽固性心力衰竭32例. 临床荟萃， 2002(5)：25-26.
[11]黄小英.贝那普利联合酚妥拉明治疗肺心病并MODS. 中国现代医生， 2008， 7(2)：78-79.
[收稿日期：2015-06-19], 百拇医药(何孝柱)
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2013年8月～2015年7月收治的73例慢性肺心病急性发作期患者作为研究对象， 均符合1997年我国肺心病专业会议修订的慢性肺心病诊断标准[1]， 心力衰竭的严重程度参照美国纽约心脏病学会的心功能分级标准诊断为Ⅱ～Ⅳ级[2]， 所有患者均除外冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病等其他心脏病所致的心力衰竭、凝血功能障碍、严重肝肾功能不全、出血性脑血管病、近期消化道出血、血小板减少等疾病。临床表现：呼吸困难、胸闷、气急、尿量减少、食欲减退、夜间睡眠较差、发绀、颈静脉怒张、肺部湿性啰音、心率增快、胸腔积液、肝大而且有压痛、肝颈静脉回流征阳性、心律失常、水肿等。将73例患者随机分为治疗组(41例)和对照组(32例)。治疗组男23例， 女18例， 平均年龄(60.52±6.03)岁， 平均病程(12.49±8.19)年；对照组男15例， 女17例， 平均年龄(62.22±12.80)岁， 平均病程(12.58±8.16)年。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义(P>0.05)， 具有可比性。
1. 2 治疗方法 对照组患者按常规予吸氧、抗感染、缓解支气管平滑肌痉挛、化痰、利尿、增强心肌收缩力等处理， 治疗组在常规治疗的基础上予生理盐水4 ml加硝酸甘油5 mg及低分子肝素5000 U氧驱雾化吸入， 1～2次/d；酚妥拉明20 mg加入5%葡萄糖注射液250 ml中静脉滴注， 滴速为10～25滴/min， 根据心率、血压等情况随时调整滴速， 如出现胸痛、晕厥等应及时停药。两组疗程为7～14 d。每天观察患者临床症状及生命体征变化等情况。
1. 3 观察指标及疗效判定标准 ①疗效判断标准[3] ：参考1980年全国肺心病会议修订的综合疗效标准。显效：治疗后呼吸困难、气急、胸闷等症状显著减轻， 肺部干、湿啰音明显减少或消失、肝肿大减轻、水肿消退或明显减轻、尿量增加， 心功能恢复Ⅰ～Ⅱ级；有效：经上述治疗后临床症状、体征较入院时好转， 心功能较入院时好转；无效：治疗后上述各项临床症状、体征无减轻或病情加重。总有效率=显效率+有效率。②超声心动图检查：用彩色多普勒超声诊断仪探测两组右心室流出道内径、右心室内径及右肺动脉内径， 并计算收缩期肺动脉压。
1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示， 采用t检验；计数资料以率(%)表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组疗效比较 治疗后治疗组显效率及总有效率均高于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2. 2 两组治疗前后超声心动图观察指标的比较 治疗组患者治疗后各项指标较治疗前有所改善， 差异有统计学意义(P<0.05)；且治疗组各项指优于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3 讨论
慢性肺心病最重要的病理生理改变为肺动脉高压、各种原因引起的低氧血症、高碳酸血症以及酸中毒均可使肺血管痉挛、收缩， 尤其是缺氧性肺血管收缩是形成肺动脉高压的核心因素， 慢性阻塞性肺疾病患者随着肺泡内压力增高， 肺泡毛细血管受压， 造成毛细血管管腔狭窄、闭塞以及肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损， 以上因素使肺循环压力明显增高， 肺动脉压增高[4]， 心室负荷超过其代偿能力时右心衰竭甚至全心衰竭。
慢性缺氧可刺激肾脏促细胞生成素增多， 刺激骨髓生成更多的红细胞， 导致血液粘稠度明显增高， 缺氧使醛固酮分泌增加， 加重水钠潴留， 导致肺动脉压增高。低分子肝素是肝素经化学或酶法等方法解聚而得， 药理特性优于普通肝素， 通过抑制X因子产生抗凝作用， 降低凝血诱导的血小板聚集力， 并显著降低慢性肺心病患者的血液粘稠度， 减少血栓形成， 抑制血小板释放缓激肽、5-羟色胺等生物活性物质， 抑制变态反应、非特异性抗炎、增强巨噬细胞功能， 缓解支气管平滑肌痉挛， 改善微循环， 低分子肝素较普通肝素相比出血倾向、血小板减少和骨质疏松等副作用明显减少， 而且半衰期较长、吸收率较高[5 ， 6]， 而且无需监测凝血功能。
硝酸甘油进入血管壁后转化为一氧化氮(NO)[7]， 后者使血管平滑肌细胞内环磷酸鸟苷浓度升高， 环磷酸腺苷作为细胞内第二信使， 使钙离子从细胞内释放或加速钙离子进入肌质网内存储， 使平滑肌细胞内钙离子降低， 从而舒张血管， 雾化吸入后可舒张肺血管平滑肌， 降低肺动脉压；硝酸甘油通过NO的抗血小板效应影响血液动力学[8]， 改善血液粘稠度；雾化吸入后， 可使气道内保持较高的低分子肝素浓度， 对抗乙酰胆碱和缓解肽所致的气道平滑肌收缩[9]， 从而改善通气功能；并且对抗硝酸甘油可能引起的气道平滑肌痉挛。在降低肺动脉压的同时还可抗凝、降低血液粘稠度， 从而调节通气/血流比值， 改善心肺功能。氧驱雾化吸入给药方便、安全、操作简单、用药量小， 是一种安全有效的治疗方法。
酚妥拉明是一种α受体阻断剂， 对α1、α2受体均有阻断作用， 并具有β受体兴奋作用， 使血管平滑肌松弛， 扩张动脉系统， 同时也扩张静脉降低血管阻力， 降低肺动脉压力， 降低心脏容量及压力负荷；同时兴奋心脏β1受体， 使心肌收缩力增强， 心室舒张末容量减少， 降低心肌耗氧量[10， 11]；还可缓解气道平滑肌痉挛， 改善通气功能。
在本组研究中， 治疗组显效率及总有效率均高于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组患者治疗后各项指标较治疗前有所改善， 差异有统计学意义(P<0.05)；且治疗组各项指优于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)
综上所述， 硝酸甘油、低分子肝素雾化吸入联合酚妥拉明可扩张外周血管及支气管平滑肌， 降低肺动脉压， 降低血液粘稠度， 改善心功能及通气功能， 改善低氧血症、降低高碳酸血症等， 疗效显著， 值得临床推广使用。
参考文献
[1]李德宸.慢性肺源性心脏病.第2版.沈阳：沈阳出版社， 1998：335-336.
[2]葛均波， 徐勇建.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社， 2013：86.
[3]中华医学会呼吸病学会.慢性肺源性心脏病临床诊断及疗效判定标准.中华结核与呼吸杂志， 1980， 3(2)：23-25.
[4]陈灏珠.实用内科学.第10版.北京：人民出版社， 1998：1302.
[5]李常学.低分子肝素治疗不稳定型心绞痛疗效观察.临床和实验医学杂志， 2008， 7(2)：78.
[6]耿新林， 沈海丽.灯盏花素注射液联合低分子肝素治疗慢性肺源性心脏病急性加重期临床观察.实用中医内科杂志， 2009， 23(1)：34-35.
[7]李研研， 徐标.一氧化氮与心血管疾病进展.国外医学(内科学分册)， 2002， 29(10)：428.
[8]王红漫， 邓华聪. 一氧化氮的抗血小板效应与疾病. 国外医学(内科学分册)， 2000， 27(11)：486.
[9]梁国容， 莫诚航.肝素雾化吸入降低气道反应性的观察.临床内科杂志， 1998， 15(5)：244.
[10]段长青.酚妥拉明肝素联合治疗肺心病顽固性心力衰竭32例. 临床荟萃， 2002(5)：25-26.
[11]黄小英.贝那普利联合酚妥拉明治疗肺心病并MODS. 中国现代医生， 2008， 7(2)：78-79.
[收稿日期：2015-06-19], 百拇医药(何孝柱)