ABCD2、ABCD3—I、ABCD3—I+HCY评分在短暂性脑缺血发作中应用的比较
【摘要】 目的 探讨比较ABCD2、ABCD3-Ⅰ、ABCD3-Ⅰ+同型半胱氨酸 (HCY)评分法对短暂性脑缺血发作 (TIA)患者早期脑卒中风险预测价值。方法 106例 TIA患者， 按照 ABCD2、ABCD3-Ⅰ、ABCD3-Ⅰ+HCY评分标准进行评分， 观察 TIA后 7 d内脑梗死的发生率。结果 ABCD3-Ⅰ+HCY诊断价值与 ABCD3-Ⅰ比较差异无统计学意义 (P>0.05)， 但均明显大于 ABCD2(P<0.01)。结论 ABCD3-Ⅰ+HCY评分法比 ABCD2能更有效地预测 TIA患者早期发生脑梗死的风险， 但并不比 ABCD3-Ⅰ更有意义。
【关键词】 短暂性脑缺血发作；脑梗死；ABCD3-Ⅰ；同型半胱氨酸
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.069
短暂性脑缺血发作通常被认为是脑梗死的超级预警信号。传统上认为约 1/3的 TIA患者可进展为脑梗死。因此， 应早期对 TIA患者应进行紧急评估和治疗。目前国际上常用的 TIA分层工具为ABCD、ABCD2、ABCD3-Ⅰ评分系统[1]。血浆 HCY是一种含硫基的氨基酸， FA、维生素B12及维生素 B6的缺乏或代谢过程中一些酶 (MTHFR， CβS)的缺陷， 均可导致血清中 HCY水平的升高， 至一定程度可引发高 HCY血症。临床研究表明， 高同型半胱氨酸血症可引起血管内皮损伤和功能障碍， 促进斑块形成， 管腔狭窄甚至闭塞；可使血管内膜中层增厚从而使血管舒张功能下降；促进血小板聚集粘附；与低密度脂蛋白 (LDL)有协同损伤作用；破坏机体凝血和纤溶之间的平衡， 易形成血栓， 从而引发脑血管病。本研究通过对106例 TIA患者的临床资料进行分析， 探讨并比较ABCD2、ABCD3-Ⅰ、ABCD3-Ⅰ+HCY评分法对短暂性脑缺血发作患者早期脑卒中风险的预测价值的比较。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2014年9月～2015年12月于本院进行治疗的106例TIA患者， ≥60岁62例， <60岁44例， 病程0.5 h～7 d， 平均病程3.5 d。临床表现有发作性单瘫或偏瘫、偏身感觉麻木、失语、构音困难、眩晕。进展为脑梗死 25例， 脑梗死的诊断主要根据头颅磁共振成像 (MRI)及临床体征， 25例患者临床体征与头颅 MRI相符， 并均为新发的脑梗死灶。脑梗死的诊断按照第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准。纳入标准：①突然发生的神经功能缺损， 症状和体征在 24 h内完全消失；②头颅 CT未发现能够解释临床症状和体征的病灶；③除外导致神经功能缺损的其他原因；④住院满 7 d。排除标准：临床症状 >1 h且神经影像学检查有明确责任病灶。
1. 2 方法
1. 2. 1 评分标准 ABCD ：总分为 7分。①年龄：≥60岁， 1分；
<60岁， 0分；②血压：收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)
和 (或)舒张压≥90 mm Hg， 1分；收缩压 <140 mm Hg和 (或)舒张压 <90 mm Hg， 0分；③临床特征：一侧肢体无力 2分， 言语障碍但无一侧肢体无力 1分， 其他 0分；④症状持续时间≥60 min， 2分， 10～59 min， 1分。⑤糖尿病：有， 1分，无， 0分。ABCD3-Ⅰ总分 13分， 在 ABCD2评分的基础上加入双重(7 d内)TIA， 有， 2分， 无， 0分；同侧颈动脉狭窄， ≥50%， 2分， <50%， 0分；DWI高信号， 有， 2分， 无， 0分； ABCD3-Ⅰ+HCY评分总分 15分， 在 ABCD3-Ⅰ的基础上加入 HCY， ≥15 μmol/L， 2分， <15 μmol/L， 0分[2]。根据 ABCD2、ABCD3-Ⅰ、ABCD3-Ⅰ+HCY评分分层界值将评分结果统计， ABCD2低、中、高危分别为37、55、14例。ABCD3-Ⅰ低、中、高危分别为6、65、35例。ABCD3-Ⅰ+HCY低、中、高危分别为13、48、45例。三种评分标准危险分层与 7 d内发生脑梗死的关系：ABCD2低、中、高危分别进展为脑梗死的例数为3、18、4例。ABCD3-Ⅰ分别为2、3、20例。ABCD3-Ⅰ+HCY分别为2、2、21例。
1. 2. 2 影像学检查 DWI发现局灶性高信号且与临床症状相符为 DWI异常。MRA及颈动脉彩超检测颅内外血管， 重点检测并记录病侧颈内动脉狭窄率。
1. 2. 3 治疗及预后评估 所有患者入院后均给予抗血小板、他汀类药物及可干预的危险因素控制治疗。在 TIA发生后 7 d内进行临床资料回顾分析评定， 根据诊断标准筛选出符合脑梗死的研究对象。以病程第 7天为终点事件观察时间点， 比较不同评分值患者脑梗死的发生率。
1. 3 统计学方法 采用 SPSS13.0统计学软件对研究数据进行统计分析。应用 ROC曲线评估 ABCD2、ABCD3-Ⅰ、ABCD3-Ⅰ+HCY评分法对早期脑卒中风险预测价值。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
ABCD2 ROC曲线下面积为 0.74[95% CI (0.62， 0.86)]， ABCD3-Ⅰ为0.84[95% CI (0.69， 0.88)]， ABCD3-Ⅰ+HCY为0.84[95% CI (0.71， 0.86)]。ROC曲线下面积可评价诊断准确性， 曲线越近左上角表明其诊断价值越大， 结果显示， ABCD3-Ⅰ+HCY诊断价值与 ABCD3-Ⅰ比较差异无统计学意义 (P>0.05)， 但均明显大于 ABCD2(P<0.01)。
3 讨论
短暂性脑缺血发作发病机制与脑梗死相似， 是脑梗死的超级预警信号， 继发脑梗死的风险很高。有研究报道[3]， TIA发病后 2 d内脑卒中的发生率约达 5%， TIA发病后 7 d内脑梗死发生率为8.0%～10.5%。而本研究 TIA后 7 d内进展为脑梗死者 25例， 占 23.6%， 高于国外研究报道， 考虑可能与本研究所选对象为住院患者、病情相对较重有关。既然 HCY为脑血管病独立危险因素之一， 在预测风险分层中加入 HCY， 更广泛地涵盖了短暂性脑缺血后早期脑梗死发生的危险因素， 具有一定临床应用价值。因 ABCD3-Ⅰ中已包含了最基本的脑血管病危险因素及其已导致的严重后果如双重发作、颈内动脉狭窄及 DWI高信号， HCY虽为脑血管病危险因素， 但仍属基础病因， 在已经发生大血管狭窄甚至闭塞的情况下， ABCD3-Ⅰ+HCY评分法比 ABCD2评分法更能筛选出高危患者， 但与 ABCD3-Ⅰ相比差异无统计学意义 (P>0.05)。临床实际应用中使用 ABCD2简洁快速。
总之， ABCD3-Ⅰ预测价值已具备较高准确性， 筛选出的高危患者需采取全面积极诊疗措施。无需再使用 ABCD3-Ⅰ+HCY评分， 对于高同型半胱氨酸血症患者给予叶酸、甲钴胺作为病因治疗。
参考文献
[1]高双苓， 李战永. TIA预后风险评估的研究进展. 中国实验诊断学， 2014(9)：1557-1560.
[2]穆雪侠. ABCD评分和ABCD2 评分在短暂性脑缺血发作中应用比较. 中国实用医药， 2009， 4(15)：10-11.
[3]丁继良， 王飞， 李建军. 短暂性脑缺血发作后脑卒中风险评估研究进展. 海南医学， 2015(16)：2417-2420.
[4]王春霞， 徐艳国， 赵仁亮. 短暂性脑缺血发作早期脑卒中风险评估研究的进展. 中华老年心脑血管病杂志， 2013， 15(8)：888-890.
[收稿日期：2016-03-21], http://www.100md.com(张庆华)
【关键词】 短暂性脑缺血发作；脑梗死；ABCD3-Ⅰ；同型半胱氨酸
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.069
短暂性脑缺血发作通常被认为是脑梗死的超级预警信号。传统上认为约 1/3的 TIA患者可进展为脑梗死。因此， 应早期对 TIA患者应进行紧急评估和治疗。目前国际上常用的 TIA分层工具为ABCD、ABCD2、ABCD3-Ⅰ评分系统[1]。血浆 HCY是一种含硫基的氨基酸， FA、维生素B12及维生素 B6的缺乏或代谢过程中一些酶 (MTHFR， CβS)的缺陷， 均可导致血清中 HCY水平的升高， 至一定程度可引发高 HCY血症。临床研究表明， 高同型半胱氨酸血症可引起血管内皮损伤和功能障碍， 促进斑块形成， 管腔狭窄甚至闭塞；可使血管内膜中层增厚从而使血管舒张功能下降；促进血小板聚集粘附；与低密度脂蛋白 (LDL)有协同损伤作用；破坏机体凝血和纤溶之间的平衡， 易形成血栓， 从而引发脑血管病。本研究通过对106例 TIA患者的临床资料进行分析， 探讨并比较ABCD2、ABCD3-Ⅰ、ABCD3-Ⅰ+HCY评分法对短暂性脑缺血发作患者早期脑卒中风险的预测价值的比较。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2014年9月～2015年12月于本院进行治疗的106例TIA患者， ≥60岁62例， <60岁44例， 病程0.5 h～7 d， 平均病程3.5 d。临床表现有发作性单瘫或偏瘫、偏身感觉麻木、失语、构音困难、眩晕。进展为脑梗死 25例， 脑梗死的诊断主要根据头颅磁共振成像 (MRI)及临床体征， 25例患者临床体征与头颅 MRI相符， 并均为新发的脑梗死灶。脑梗死的诊断按照第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准。纳入标准：①突然发生的神经功能缺损， 症状和体征在 24 h内完全消失；②头颅 CT未发现能够解释临床症状和体征的病灶；③除外导致神经功能缺损的其他原因；④住院满 7 d。排除标准：临床症状 >1 h且神经影像学检查有明确责任病灶。
1. 2 方法
1. 2. 1 评分标准 ABCD ：总分为 7分。①年龄：≥60岁， 1分；
<60岁， 0分；②血压：收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)
和 (或)舒张压≥90 mm Hg， 1分；收缩压 <140 mm Hg和 (或)舒张压 <90 mm Hg， 0分；③临床特征：一侧肢体无力 2分， 言语障碍但无一侧肢体无力 1分， 其他 0分；④症状持续时间≥60 min， 2分， 10～59 min， 1分。⑤糖尿病：有， 1分，无， 0分。ABCD3-Ⅰ总分 13分， 在 ABCD2评分的基础上加入双重(7 d内)TIA， 有， 2分， 无， 0分；同侧颈动脉狭窄， ≥50%， 2分， <50%， 0分；DWI高信号， 有， 2分， 无， 0分； ABCD3-Ⅰ+HCY评分总分 15分， 在 ABCD3-Ⅰ的基础上加入 HCY， ≥15 μmol/L， 2分， <15 μmol/L， 0分[2]。根据 ABCD2、ABCD3-Ⅰ、ABCD3-Ⅰ+HCY评分分层界值将评分结果统计， ABCD2低、中、高危分别为37、55、14例。ABCD3-Ⅰ低、中、高危分别为6、65、35例。ABCD3-Ⅰ+HCY低、中、高危分别为13、48、45例。三种评分标准危险分层与 7 d内发生脑梗死的关系：ABCD2低、中、高危分别进展为脑梗死的例数为3、18、4例。ABCD3-Ⅰ分别为2、3、20例。ABCD3-Ⅰ+HCY分别为2、2、21例。
1. 2. 2 影像学检查 DWI发现局灶性高信号且与临床症状相符为 DWI异常。MRA及颈动脉彩超检测颅内外血管， 重点检测并记录病侧颈内动脉狭窄率。
1. 2. 3 治疗及预后评估 所有患者入院后均给予抗血小板、他汀类药物及可干预的危险因素控制治疗。在 TIA发生后 7 d内进行临床资料回顾分析评定， 根据诊断标准筛选出符合脑梗死的研究对象。以病程第 7天为终点事件观察时间点， 比较不同评分值患者脑梗死的发生率。
1. 3 统计学方法 采用 SPSS13.0统计学软件对研究数据进行统计分析。应用 ROC曲线评估 ABCD2、ABCD3-Ⅰ、ABCD3-Ⅰ+HCY评分法对早期脑卒中风险预测价值。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
ABCD2 ROC曲线下面积为 0.74[95% CI (0.62， 0.86)]， ABCD3-Ⅰ为0.84[95% CI (0.69， 0.88)]， ABCD3-Ⅰ+HCY为0.84[95% CI (0.71， 0.86)]。ROC曲线下面积可评价诊断准确性， 曲线越近左上角表明其诊断价值越大， 结果显示， ABCD3-Ⅰ+HCY诊断价值与 ABCD3-Ⅰ比较差异无统计学意义 (P>0.05)， 但均明显大于 ABCD2(P<0.01)。
3 讨论
短暂性脑缺血发作发病机制与脑梗死相似， 是脑梗死的超级预警信号， 继发脑梗死的风险很高。有研究报道[3]， TIA发病后 2 d内脑卒中的发生率约达 5%， TIA发病后 7 d内脑梗死发生率为8.0%～10.5%。而本研究 TIA后 7 d内进展为脑梗死者 25例， 占 23.6%， 高于国外研究报道， 考虑可能与本研究所选对象为住院患者、病情相对较重有关。既然 HCY为脑血管病独立危险因素之一， 在预测风险分层中加入 HCY， 更广泛地涵盖了短暂性脑缺血后早期脑梗死发生的危险因素， 具有一定临床应用价值。因 ABCD3-Ⅰ中已包含了最基本的脑血管病危险因素及其已导致的严重后果如双重发作、颈内动脉狭窄及 DWI高信号， HCY虽为脑血管病危险因素， 但仍属基础病因， 在已经发生大血管狭窄甚至闭塞的情况下， ABCD3-Ⅰ+HCY评分法比 ABCD2评分法更能筛选出高危患者， 但与 ABCD3-Ⅰ相比差异无统计学意义 (P>0.05)。临床实际应用中使用 ABCD2简洁快速。
总之， ABCD3-Ⅰ预测价值已具备较高准确性， 筛选出的高危患者需采取全面积极诊疗措施。无需再使用 ABCD3-Ⅰ+HCY评分， 对于高同型半胱氨酸血症患者给予叶酸、甲钴胺作为病因治疗。
参考文献
[1]高双苓， 李战永. TIA预后风险评估的研究进展. 中国实验诊断学， 2014(9)：1557-1560.
[2]穆雪侠. ABCD评分和ABCD2 评分在短暂性脑缺血发作中应用比较. 中国实用医药， 2009， 4(15)：10-11.
[3]丁继良， 王飞， 李建军. 短暂性脑缺血发作后脑卒中风险评估研究进展. 海南医学， 2015(16)：2417-2420.
[4]王春霞， 徐艳国， 赵仁亮. 短暂性脑缺血发作早期脑卒中风险评估研究的进展. 中华老年心脑血管病杂志， 2013， 15(8)：888-890.
[收稿日期：2016-03-21], http://www.100md.com(张庆华)