1. 3 观察指标 ①记录两组具体的护理不良事件发生情况， 并比较两组护理不良事件发生情况。②比较两组护理不良事件上报率。

    1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

    2 结果

    2. 1 护理不良事件发生情况 观察组不良事件总发生率为4.00%， 低于对照组的20.00%， 差异具有统计学意义(χ2=18.18， P<0.05)。见表1。观察组各项护理不良事件明显少于对照组， 差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

    2. 2 上报率 观察组上报率为83.33%， 高于对照组的36.67%， 差异具有统计学意义(χ2=4.41， P<0.05)。见表3。

    3 讨论

    传统的护理管理理念中， 常常认为护理不良事件的发生单纯为护士个人的操作失误[6]。但是， 在临床实践中发现， 大多数护理缺陷并不是孤立的， 它是众多环节中的众多因素共同导致的， 其中不仅包括护士个人因素， 也包括护理管理系统因素。

    研究人员提出， 对于导致错误的“人本原因”进行改进的难度较大， 但是对系统进行改进以减少缺陷的发生， 是具有良好的可行性的[7] ......