摘要：目的 探讨基层乡镇社区卫生服务的慢性病管理效果。本次研究针对基层乡镇常见糖尿病、冠心病、高血压、高血脂病的慢性病患者疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施。经开展慢性病管理后，疾病控制取得了明显效果。故按着组织管理、操作技术、督导监管、信息收集等各流程进行操作，能确保慢性病管理工作的真实性、准确性、及时性，提高患者疾病控制率，进而提高社区整体效益。

    关键词：基层社区卫生服务 慢性病管理 效果

    中图分类号：R473.2 文献标识码：C 文章编号：1005-0515(2013)9-203-01

    近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。

    一、基层社区乡镇慢性病管理现状分析

    1.基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析

    ①慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄；

    ②只注意慢性病患病人群 ......