高频超声对急性阑尾炎的诊断价值(2)
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表1
急性阑尾炎各类型中声像图改变的发生率(%)
声像单纯性化脓性坏疽性穿孔性
阑尾增粗10090.1679.1015.13
靶环征82.1488.9279.1015.13
阑尾壁增厚30.5640.7136.670
阑尾积液△43.2487.3579.100
阑尾周围暗带△21.7978.6868.530
肠系膜淋巴结肿大047.4236.100
阑尾区肿块△△07.0731.61100
盲肠扩张、积液(气)21.7943.7673.8371.51
盆/腹腔积液01.4715.8157.17
阑尾的活动度及可变性降低或消失78.58100100100△
经 χ2检验,此两种征象的发生率在单纯性明显低于化脓性和坏疽性,差异有显著性(P<0.01),而化脓性与坏疽性之差异无显著性(P>0.05),△△形成肿块者则往往阑尾显示不清,肠系膜淋巴结显示不清
表2
急性阑尾炎阑尾直径超声测值(mm)
类型测值x±s
单纯性6~1611.07±0.51
化脓性10~2116.72±0.48
坏疽性12~2617.61±0.69
穿孔性13~2917.92±0.78
注:阑尾测值与病变严重程度呈正相关(r=0.52,P<0.01);单纯性与化脓性、坏疽性及穿孔性有显著性差异(P<0.01);化脓性、坏疽性及穿孔性三者无显著性差异(P>0.05)
3 讨论
急性阑尾炎发生后,不同发展阶段呈不同的病理变化,随之亦产生相应的声像图改变。
3.1 阑尾增粗 正常阑尾因其声特性阻抗与周围组织接近而不显示,当发生本病时,阑尾壁炎性充血水肿、阑尾腔扩张积液时,声像图显示为一具有盲端的低回声管状结构,直径在6 mm以上。阑尾增粗不均匀,少数为基底部增粗明显,多数为盲端增粗明显,使阑尾呈杆状改变。阑尾增粗的程度与病变的严重程度成正相关(r=0.52,P<0.01)。统计结果还表明单纯性阑尾炎与化脓性和坏疽性阑尾炎比较,阑尾直径有显著性差异(P<0.01)。化脓性与坏疽性测值无显著性差异。
3.2 “靶环征”或“同心圆征”
其特点是中央呈无回声暗区,周围有一层强回声的黏膜环,再外层为肠壁肌层的低回声环。用探头做逐步加压法观察,“靶环征”或“同心圆征”不消失或变形。
3.3 阑尾壁不均匀性增厚,黏膜层的强回声消失 阑尾炎发生后,由黏膜向浆膜逐渐扩展,各层均有水肿或炎性细胞浸润,使阑尾壁增厚≥2 mm。外层亮线代表浆膜层,中层低回声为水肿的肌层,内层亮线代表黏膜层。后者常较模糊或不连续,有可能系黏膜溃烂所致。
3.4 阑尾的活动度及可变性降低或消失 少数单纯性阑尾炎在动态观察中可见缓慢“卷曲”、“再放松”现象,而化脓性和坏疽性阑尾炎多表现为“僵硬”,局部探头加压,患者感到明显疼痛。
3.5 阑尾腔积液
正常人的阑尾每天分泌多达2 ml的透明液体,液体内含有粘蛋白、淀粉酶和蛋白水解酶(由细菌产生),肠内外压力差至少10 cm H2O(盲肠腔内压5 cm H2O,阑尾腔内压15~25 cm H2O),使液体从阑尾腔内流向盲肠[2]。而正常人的阑尾腔内容积大约为1 ml[3]。根据Laplace法则,由于阑尾壁的伸延性有限,阑尾腔内压会迅速增高[4],使得即使阑尾腔内不足0.5 ml的滞留分泌物也会导致45 mm Hg左右的腔内压[5]。而梗阻和肠源性感染是导致阑尾炎最主要的两种致病原因。梗阻与感染导致阑尾腔内压迅速升高使阑尾急性炎症时在数小时内即可穿孔。阑尾积液多见于化脓性或坏疽性阑尾炎,单纯性阑尾炎中少见,差异有显著性(P<0.01)。
3.6 阑尾周围暗带环绕 暗带由浆膜外聚积的炎性渗出物所形成,宽度可为线样至5 mm不等,宽窄不一,多以阑尾盲端周围暗区较宽。统计学分析表明,暗带的出现率及宽度与病变程度有关,单纯性与化脓性及坏疽性之间有显著性差异(P<0.01)。阑尾的血液供应由回结肠动脉分支供应,这些血管分支的位置在末端回肠后附近,从阑尾基底部进入阑尾系膜,在此处,再行分支并与盲肠动脉分支吻合。阑尾动脉沿阑尾系膜游离缘至阑尾末端时贴近阑尾壁走行[2]。因为阑尾动脉是末梢动脉,这种动脉的解剖学走行特点增加了缺血性改变的可能性,阑尾末端很有可能是急性阑尾炎的好发部位。所以在一些发病时间较短的单纯性阑尾炎中,声像图仅表现为阑尾盲端局限性肿大,周围包绕少量暗区,呈一“蘑菇帽”状。这与组织病理学业已证实的急性阑尾炎最初以远侧1/3更显著[6]相符,因而可认为急性阑尾炎早期有时可能只显示为盲端的变化。
3.7 彩色多普勒所见 阑尾未穿孔时,CDFI可显示星点状、棒状血流信号沿增厚的阑尾管壁分布,频谱多普勒测得:Vmax=0.22~0.34 m/s,管壁的血流信号增加;穿孔后,形成阑尾脓肿或腹盆腔积液时,CDFI显示血流信号较微弱或几 乎未显示血流信号。
3.8 间接征象 阑尾粪石是阑尾腔阻塞的重要原因;盆腔和/或腹腔积液见于炎症严重或发生穿孔者,此时应与急性盆腔炎等疾病鉴别。阑尾区混合性肿块,炎症被大网膜和周围组织包裹粘连,形成炎性肿块;或是阑尾穿孔局限于右下腹形成阑尾周围脓肿。此时上述阑尾炎征象多不显示,表现为阑尾区一形态不规则的低回声肿块,边界较清楚,内部回声不均质,尤其脓肿的回声更杂乱不均,但单从声像图表现尚难确实有无穿孔。盲肠积液积气扩张系肠麻痹或炎症波及所致,多见于化脓性和坏疽性阑尾炎,常伴有阑尾积液。“超声麦氏征”即显示阑尾时用探头加压检验有无压痛,意义在于能更准确地判定是否系阑尾的压痛,对位置变异的阑尾尤有价值。
结果表明,急性阑尾炎具有一系列特征性声像图表现,超声检查对右下腹疼痛的鉴别诊断有重要价值,可推测病变的病理类型和严重程度,协助临床选择治疗方案和确定手术方案,还可推测阑尾末端很有可能是急性阑尾炎的好发部位,应列为首选的影像检查方法。
参考文献
[1] De Dombal FT.The OMGE acute abdominal pain survey ......
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