两种影像学方法对活体供肾的评估(2)
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1.2.4 评估方法 由2~3位有经验的影像诊断医师进行图像分析和诊断,并与轴位图像做综合比较。图像分析内容主要有肾脏血管(包括双侧肾动脉、肾静脉的起始点、长度、数量、走行及属支,以及肾血管有无狭窄、钙化、解剖变异等)、肾实质形态、收集系统以及毗邻器官等。
1.3 手术方法 供者取左肾25例,取右肾3例,采用经12肋切口26例,两例脊柱后弯畸形供者,采用肋缘下切口。
2 结果
2.1 32例供者均顺利完成检查,无严重并发症。
2.2 4例行DSA检查,均为早期病例,供者均为单枝动脉,其检查结果与手术所见相符。28例行MSCT检查,共显示动脉64支,22例双肾均为单支动脉,3例两侧均有副肾动脉,2例为左肾双支动脉,1例为左侧主枝和副肾动脉,两例两枝动脉大致相当。肾动脉早期分枝5例8枝,起点距腹主动脉约1.0~1.5 cm。左肾动脉内径为0.53~0.71 cm,长度为2.4~3.5 cm,一例左肾静脉两支;发现双肾小囊肿9例;所有供肾肾实质均未见异常;左侧输尿管上段扩张1例,左侧双肾盂、双输尿管1例,其双输尿管于骨盆沿并为1枝。本组两例供者脊柱后弯畸形。
2.3 4例行DSA检查者,术中血管情况与之相符。28例行MSCT检查者,手术中发现左肾3枝副肾动脉MSCT检查未能发现,1例起自腹主动脉,2枝起自腰动脉,该动脉均细小,所供区域均未超过肾脏表面积十分之一。动脉早期分枝情况、静脉及输尿管术中所见与MSCT检查相符。术中发现0.1~0.3 cm左右囊肿数个。
3 讨论
正常肾脏存在着一定程度的变异,其变异包括血管、引流系统、肾实质等。一组资料显示,供肾异常可达48%[1]。摘取活体供肾前,对供肾动静脉、肾实质形态、引流系统及局部解剖情况的评价对预防术中可能出现的损伤和出血,保证活体供肾者的安全和供肾的质量特别重要。
根据国内学者尸解资料,肾动脉的支数变异多在1~4根之间,1支肾动脉者为48.98%~88.3%。肾动脉的起始多来自腹主动脉,也有少数起始于腹主动脉分支的,其一级分支在肾动脉中点远端多见。肾动脉解剖的变异对供肾的处理具有指导意义[2]。多发性肾动脉的临床意义在于它们可供应多至20%~25%肾实质的血运,一旦其中1支发生病变,将会危及相应肾实质区域的血供,造成相应临床症状[3]。在肾移植中,必须吻合所有肾血管,因为相互交叉的肾内血管供应区域是不存在的。文献报道主肾动脉早期分支(距腹主动脉1.5 mm以内自肾动脉发出,注人肾上极或下极)可达22.7%[4]。
传统的数字化减影肾脏血管造影术(DSA)一直被用于肾脏移植术前供体肾脏血管解剖结构的观察和评估。并视为与其他影像学方法相比较的金标准,它能够准确显示肾动脉、细小分支及肾脏极血管,CTA的小动脉(<2 mm)发现率为93%[5]。并可初步判断肾动脉有无狭窄和肾实质占位性病变。应用DSA检查4例供者,其肾动脉显示与术中相符,表明DSA检查肾动脉具有较高的准确性。但DSA为有创检查方法,并发症的发生率达2%~10%,且对肾静脉数量及属支走向的检出敏感率偏低。DSA检查费用昂贵,操作复杂,手术技巧要求高。约8%的患者会遗漏主肾动脉的早期分支或副肾动脉,由于DSA为有创操作,约1.4%患者会产生严重并发症,包括动脉损伤、血栓及血肿形成等[6]。插管方向及导管到达的平面不同,显示血管内容也不同。并且常规DSA为单一平面的二维图像,不能立体显示病变的三维结构,周围结构显示差。作者在早期病例应用DSA作为术前检查的常规,并联合IVU进行引流系统的检查。
MSCT在一次屏气(24~32 s)中即可得到肾脏的连续扫描,保证层面的连续性;无呼吸动度不同导致的层面遗漏;可行4个时相的扫描,扫描采集的数据为容积性;可以在任意水平重建图像;多平面重建与三维重建图像质量明显改善;扫描速度快,可保证在增强扫描的预定时间内显示肾脏及收集系统。它不但可以准确地评估供肾血管的状态,评价肾脏血管的数目、长度和部位;肾动脉的早期分支和副肾动脉的存在与否、肾静脉的变异情况及其他一些异常病变的发现,能够直接显示血管壁钙斑,准确地评价血管壁钙化的厚度及血管腔狭窄的程度。文献报道,MSCTA在发现肾极血管、早期分支以及肾静脉异常的准确性分别为94%、93%、98%[7]。在Kawamoto的研究中副肾动脉与动脉早期分支的检测准确率分别为89%~97%、93%~97%。发现肾静脉变异的敏感度为92%,准确度为99%,变异的肾脏静脉主要包括主动脉周围肾静脉和主动脉后肾静脉。而且MSCT还可以清楚地显示出肾上腺静脉、性腺静脉和腰静脉[8]。在实质期,通过观察肾实质强化程度,有无延迟强化,强化后肾脏大小、形态可以判定肾脏体积和初步了解肾功能状态。还可以运用CT灌注成像评价肾功能。可以了解肾脏的形态、肾门解剖、肾脏集合系统和与周围组织器官的毗邻关系,在肾脏排泄期可以通过观察肾孟解剖、输尿管数量、走行及有无狭窄或扩张等异常改变来评价收集系统。在评估RLD肾脏的同时,可以对同层面其他器官进行观察。
临床应用28例患者,通过图像的相应的后处理、对副肾动脉、动脉早期分支、引流系统均能很好的显示,且与术中情况吻合。文献认为发现在检测肾脏异常血管时,原始轴位图像较为可靠,可以显示VR像无法显示的异常血管,原因可能为纤细的异常血管内造影剂量较少[4]。本组两例供者脊柱后弯畸形,均能与术前根据MSCT情况采用相应的切口及术中处理。因所用螺旋CT的分辨力较低,肾脏一些小的囊肿未能显示,但均为较小囊肿,多在0.1~0.3 cm左右,无临床意义。
MSCT经外周静脉注射造影剂、方便、安全、无创伤。但由于外周靶器官内相对低的造影剂浓度、故对小血管的分辨力没有DSA的分辨力高。随着MSCT工作性能的不断提高,扫描速度会更快,采集的数据会更精确,获取的二维、三维图像质量会更高,多种图像后处理技术的综合运用,会进一步提高MSCT的诊断水平。通过对本组病例的回顾性研究,结合MSCT的优势,作者认为,MSCT可以基本取代DSA对移植前亲者供体肾脏进行综合评价。
参考文献
[1] 张杰,田军,李恩刚,等.同种异体肾移植中供肾异常的处理及其临床疗效.实用医学杂志,2004,20(11):12551257.
[2] 巢志复.泌尿生殖系统血管外科手术图谱.上海:复旦大学出版社,2003:205210.
[3] 欧阳墉.数字减影血管造影诊断学.人民卫生出版社,2000:338339.
[4] 张磊,王淑清,王景宇,等.肾移植活体供者术前多层螺旋CT检查的价值.中华泌尿外科杂志,2007,,25(12):806809.
[5] Rankin SC,Jan W,Koffman CG ......
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