急诊动脉栓塞术治疗创伤性脾破裂出血
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【摘要】 目的 探讨动脉栓塞术治疗创伤性脾破裂出血的可行性及其适应证的选择。方法 回顾性分析本院自2003年1月至2008年5月动脉栓塞术治疗42例脾破裂患者的临床资料及其治疗效果。结果 40例成功,2例中转手术。结论 动脉栓塞术治疗脾破裂是一种安全有效的治疗手段,具有止血快速、创伤轻微、康复时间短等特点,值得在急诊创伤性脾破裂出血中推广应用。
【关键词】
脾破裂;出血;动脉栓塞术
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.90
作者单位:528403中山大学附属中山医院急救中心
近几年来,外伤性脾破裂的患者日益增加,而且伤势有所加重。既往对于外伤性脾破裂的患者如果采取手术治疗,其术式多为脾切除术。但是,随着现代脾脏外科对脾功能的认识以及免疫学研究的深入,人们对脾外伤行脾切除这一传统观念发生了改变。笔者2003年1月至2008年5月通过动脉栓塞术的方法治疗外伤性脾破裂 42例,40例获得成功,2例中转手术,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 42例患者中男 36 例,女6例,年龄:18~46岁,平均32岁。病例选择为:外伤性、闭合性及非病理性的脾破裂,经B超、CT诊断的单纯性脾破裂(排除脾脏的粉碎性破裂)合并腹腔内出血者。
1.2 诊断依据 42例均有明确的腹部外伤史,伤后腹痛及左上腹局限性腹膜炎,腹腔穿刺均抽出不凝血。特殊检查中,B超可见脾被膜连续性中断及被膜显示不清;脾内回声不均,强弱相间;腹腔内积液主要在脾膈、脾肾间隙。本组42例均存在上述影像学表现。本组有16例行CT检查,可见脾面积增大,脾被膜下、脾内散在,脾周间隙均呈高密度区。增强CT所见:脾内血肿无增强反应,增强部分呈较高密度,脾裂伤部位为线性低密度和片状低密度区,在受损和损伤后栓塞的动脉区域无增强效应。
1.3 操作方法及材料选择 采用 Seldinger法、平卧位、消毒、局麻后经右侧股动脉穿刺置入导管,在X线透视下导管达腹腔动脉,以6~8 ml/s的速度注入造影剂30~40 ml,同时摄影或录像动态显示腹腔动脉,观察其形态位置和肝、胰、胃肠、肾及其血管有无损伤。行选择性脾动脉造影,观察脾脏位置大小形态、血管分布、出血部位和损伤程度,并以此作为选择栓塞材料和决定栓塞范围的依据。先以4%碘化油5~6 ml注入脾动脉内,动态观察可见碘化油到达出血部位,再将1~2块明胶海绵切成1~2 mm大小颗粒,再混入少量76%泛影葡胺后一同缓慢注入所选择的栓塞血管内,从电视屏幕上观察,直至造影剂在血管中的流速减慢或造影消退为止。再注入少量造影剂观察出血部位,若无造影剂外溢则栓塞结束。见图1,图2。
1.4 围介入治疗期的处理 全组42例均有休克表现,采用平衡液1000~3000 ml,血定安500~1000 ml,新鲜血400~1600 ml,边抗休克边进行检查。栓塞后送ICU,绝对卧床48 h,采用支持疗法,给予止血抗炎对症治疗,监测血压、脉搏、呼吸等生命指标,每半小时测血压1次,每2 h实验室检查1次,测血红蛋白、红细胞和白细胞。止血效果不确切者可再次栓塞。术后估计出血量较多难以自行吸收(通常出血量大于500 ml)于双下腹(右侧为麦氏点,左侧为与之相对应点)腹腔内积血引流管。48 h内禁食水,给予输液。对介入治疗引起的腹痛多汗和胃肠道症状,可在严密观察下给予解痉对症治疗。48 h后进流食,72 h后床上活动,1周后行B超、CT检查,病情平稳可下床活动,平均2周左右出院。伴有多发伤者一般3周左右出院,IgG、IgM检查均在正常范围,无全脾栓塞并发症发生。
2 结果
本组40例患者获得保脾成功,平均手术时间40~50 min,另有1例患者因栓塞术后出现腹膜炎体征加重,考虑有腹腔内空腔脏器损伤,后行剖腹探查证明是回肠破裂,还有一例患者栓塞术后出现休克症状加重、腹围增大,考虑腹腔内出血增多,即予剖腹探查,见合并有肝右叶挫裂伤出血,后予肝挫裂修补术,术后恢复良好。
3 讨论
现代脾脏研究证明,脾脏并非是可以随意切除的器官,其拥有储血、造血、滤血、免疫、免疫调控、合成凝血因子、吞噬疟原虫及抗肿瘤等多种功能。脾脏是人体最大的外周免疫器官,切除脾脏将导致机体继发免疫缺陷。现已公认对外伤性脾破裂的治疗应采取在抢救生命第一前提下,尽量进行保脾治疗的原则。动脉栓塞术作为一种快速、可靠及便利的操作手段,脾破裂后栓塞治疗在我国已越来越受到临床医生的重视。
应用动脉造影诊断及超选择栓塞止血治疗闭合性脾脏外伤,既是将其作为一种诊断方法,又是一种治疗方法。本组临床怀疑脾脏损伤并出血42例,其中42(100%)例均经动脉造影明确诊断,说明动脉造影对脾脏动脉损伤的灵敏度较高,对疑有合并其他脏器损伤(肝脏、肾脏或肠系膜等)可同时行相应动脉造影以明确诊断并治疗,可发现一些单凭保守治疗而无法及时发现的脏器损伤,同时充分发挥介入技术的诊治优势,避免过多的手术创伤。
3.1 适应证 ①Gall和Scheele分级ⅠⅢ级;②生命体征平稳或经抗休克治疗有效。禁忌证:①严重休克经抗休克治疗而无效者;②合并腹腔内其他脏器损伤,特别是空腔脏器的损伤;③Gall和Scheele分级Ⅳ级伴有活动性大出血并已构成生命威胁者。
3.2 介入治疗的优点 与传统脾切除术相比有以下优点:①创伤小、恢复快。本法属微创手术,符合当今外科发展方向。术后24~48 h 即可进食、下床活动,平均住院时间 7 d,减轻了患者的经济负担;②止血快速、简便,平均手术时间 40~50 min,而经腹行脾切除术平均手术时间为 2 h左右;③疗效显著、并发症少;④尽可能地保证了脾脏的正常生理功能。
3.3 注意事项 ①严格的无菌操作;②必须同时补液、输血,维持生命征;③术后密切观察生命征及腹部体征;④必须遵循抢救生命第一、保留脾脏第二的原则。
图1 脾动脉造影示大量造影剂外渗
图2以明胶海绵颗粒+弹簧圈栓塞后腹腔动脉造影示脾动脉已栓塞
参考文献
[1] 王颂章,金得勤,魏崇健,等.介入放射学在抢救致命性出血患者中的临床应用.解放军医学杂志,2001,26(6):458460.
[2] 宁晔,尹刚,谢钢,等.部分脾动脉栓塞治疗外伤性脾破裂的临床研究 ......
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