结核性脑膜炎影像学诊断研究进展(1)
近年来全球结核病死灰复燃,成为全球关注的公共卫生问题和社会问题,是人类单死因疾病最高的传染病[1,2]。结核性脑膜炎(tuberculous meningitis,TBM)是中枢神经系统常见的感染性疾病,是最严重的肺外结核病其致残率与致死率颇高,随着全球结核感染率的回升,TBM的发病率也明显增加。早期诊断对TBM的预后至关重要。TBM的诊断在CT、MRI问世之前只能靠病史、临床表现、脑脊液的检验来诊断,随着影像学技术在临床的广泛应用及经验的积累,越来越多的国外文献报道影像检查对TBM的诊断有重要价值[3]。影像学检查是诊断TBM的重要辅助检查项目,无创伤无痛苦,因此利用影像学检查为TBM的快速诊断提供有利的依据,一直是研究者们努力的方向。现将TBM的影像学诊断研究综述如下。
1 结核性脑膜炎的发病机制和病理改变
Dastur等[4]研究揭示:结核菌经血液循环入颅内,首先沉积在脑底软脑膜或室管膜上,通过免疫反应引起脑膜的水肿、渗出,胶样渗出物主要积聚在脑底池内,向上可以波及大脑凸面的脑沟。他们可以包埋脑池、脑沟内的血管、神经引起脑梗死、脱髓鞘和神经炎等,还可以直接侵入小血管引起脑炎。早期渗出物本身可以压迫导水管、填塞脑池引起脑积水,后期可以因形成的结核瘤或脑膜粘连、增生引起梗阻性脑积水。任何部位的渗出物都可以在脑膜上形成结核瘤,晚期可以引起脑膜的增生和钙化,导致顽固性脑积水等并发症。Lee LV 等[5]对31例结脑尸解发现100%有脑底池渗出物,脑积水71%,干酪样坏死68%,脑梗死35%。
2 CT扫描检查
CT扫描是诊断结核性脑膜炎的重要手段。自70年代CT应用于临床以来,为TBM诊断开辟了新的前景,颅内结核的检出率大大提高。文献报道CT检查TBM的阳性率为84.4%~95%[6]。头颅CT检查对TBM不仅能显示颅内结核病变的部位、范围和判断病期、病变的程度及有无合并症,而且有助于动态观察疗效,对合理治疗和预测预后能提供准确可靠的依据。
2.1 CT检查能显示病变部位范围及病变类型
2.2 CT检查能确诊脑积水的有无及脑室扩大程度 急性脑积水是由于基底池渗出梗阻,慢性期可能系基底池或软脑膜粘连,常使中脑导水管狭窄导致第三脑室系统扩大。脑积水为TBM最常见的CT改变,尤其是多见于婴幼儿TBM患者,也是CT最早出现的异常。Bonafé A等[7]研究发现CT平扫检查中脑积水常先见于基底池消失几周出现。CT扫描检查能确诊脑积水的有无及脑室扩大程度,CT主要表现为脑底部及中脑导水管梗阻性脑积水。
2.3 CT扫描能显示脑池增生性炎性改变 Bonafé A等[7]研究发现脑底池渗出物包绕颅底神经和Willis 环,TBM颅神经损害占1/3 以上,以3、4 和6对脑神经受累最多。CT平描后显示脑池模糊不清,透明度降低。CT强化扫描后不规则的条状或斑片状异常强化。主要在基底池,环池、枕大池、大脑外侧裂池。TBM患者炎性增生的肉芽组织充填脑池,因而是使其在CT影象中模糊不清,透明度降低。由于肉芽组织中丰富的新生血管内膜形成不良引起的造影剂外渗导致脑池以及新生血管异常强化。
2.4 CT扫描能显示脑结核瘤 TBM早期有较多炎性反应,边缘缺乏胶原组织,周围为程度不等的炎性反应水肿区。此阶段结核瘤在CT平扫时为高密度、等密度或低密度区,常呈盘状或不规则块状。灶周有不规则低密度水肿。病变晚期,结核瘤边缘逐渐高于胶原组织,内部物质干酪化,周围水肿消失或很轻。CT为脑结核瘤诊断提供有力依据,运用CT检查能对结核瘤的部位、大小及形状进行连续准确的观察。
2.5 CT扫描能显示血管炎所致的脑梗死 Bhargava S等[8]研究统计20%的TBM病例发生血管炎所致的脑梗死。CT改变以腔隙性梗死为主,Leiguarda等[9]研究显示部位多位于大脑中动脉支配区域的基底节、内囊及额顶叶皮层。大脑中动脉最常受侵犯,以豆纹动脉丘脑穿支动脉供血区脑梗死最多,小儿病例约1/3 出现基底节梗死,病程越长出现脑梗死机率越大。动脉狭窄造成脑组织缺血、缺氧而出现脑萎缩改变。可以是首先出现的异常CT 表现,与基底池渗出物累及的部位有关,如仅以Willis 环受累为主则平扫仅见严重脑萎缩改变[10]。据国外研究报告[11]在TBM早期CT扫描可以没有表现,中晚期病例有低密度区,TBM患者脑内发现血管炎改变。CT对脑梗死的诊断、定位及确立范围有肯定价值。
2.6 CT扫描能显示栗粒型脑结核 CT平扫见多发栗粒状等密度或稍高密度结节,增强扫描后小结节明显强化,密度一致,分布均匀。脑栗粒病灶何时在CT片上显影,是否与栗粒型肺结核在X线上显影时间一致,未见报告,有待研究。
2.7 CT检查对TBM的鉴别诊断有较大帮助 头颅CT检查对于TBM和其他细菌性脑膜炎鉴别诊断有较大帮助。Bullok MR等[12]研究发现颅底广泛性密度增强未见于其他细菌性脑膜炎,颅底广泛性密度增高仅见于结核性脑膜炎。化脓性脑膜炎脑炎不形成肉芽肿,因而不引起基底池密度增高。有作者认为脑实质内出现梅花样、串珠样高密度影为结核瘤的特征性CT影像,具有定性诊断价值[13]。结核性脓肿很难与细菌性脓肿区别,当CT表现为中央近为等密度,无强化,边缘等密度环明显强化,周围水肿区不明显,则趋向于结核性[14]。
2.8 CT检查对TBM的预后判断有较大帮助 Bhargava S等[14]报道脑底池渗出物在CT增强扫描时不强化,此时抗结核治疗效果较好,如果出现强化则无论抗结核治疗或外科治疗效果均不良,预后不好。当患者出现脑积水和(或)脑底池密度、信号增高改变,脑膜强化明显时表明病程已进入中期,部分进入晚期[15]。脑积水的出现常提示患者的预后不良,尤其是小儿患者[16]。据文献报道仅有临床症状和脑脊液改变,而CT 扫描正常者,抗痨治疗一般可获得满意的效果[14]。而CT 上显示广泛的脑底渗出和严重的脑积水,即使是通过系统的药物治疗,或辅以鞘内注射,也难免复发或遗留后遗症,甚至造成残疾或者死亡。
3 核磁共振扫描检查
TBM的MRI表现和CT基本相似,但MRI诊断明显优于CT, MRI扫描由于具有良好的组织分辨率,能够多方位成像,而且无辐射危害.目前被认为是显示脑膜结构的最佳影像检查方法。有报道磁化传递对比成像和磁共振波谱在颅内结核的应用,认为对于颅内结核的诊断和鉴别诊断具有重要价值[17]。文献报道对于TBM的诊断,MRI明显优于CT,具有高度敏感性和特异性定位,特别对于基底节区的异常信号灶检出阳性率明显优于CT[18]。它不会因颅骨而影响邻近脑膜的显示,MRI可以显示轻微的不对称环池、侧裂池及失去正常的解剖轮廓,增强后脑
池强化程度优于CT,这种强化提示脑膜浸润,增强MRI可进一步清楚显示病灶部位、范围以及受累程度。MRI能观察到CT不能或不易观察到的部位。对于视交叉、脑干及其周围、颞叶等部位的病变,MRI显示出其优越性。MRI能显示较早期或较小的病变。对于结核性脑膜炎具有诊断意义的基底池或大脑凸面的脑膜、侧裂池渗出物较少时CT往往不敏感或不能肯定,而MRI可以显示少许渗出性病变的异常信号。由于MRI具有良好的软组织分辨率,能横断、冠状、矢状等多方位成像,且有扫描无骨伪影等多种优势,特别是增强扫描及FLAIR像能清楚显示结核性脑膜炎的各种病理学改变。因此,MRI检查是结核性脑膜炎的最佳影像学检查方法,能够为结核性脑膜炎的诊断、治疗及预后提供可靠的依据。, http://www.100md.com(刘 博)
1 结核性脑膜炎的发病机制和病理改变
Dastur等[4]研究揭示:结核菌经血液循环入颅内,首先沉积在脑底软脑膜或室管膜上,通过免疫反应引起脑膜的水肿、渗出,胶样渗出物主要积聚在脑底池内,向上可以波及大脑凸面的脑沟。他们可以包埋脑池、脑沟内的血管、神经引起脑梗死、脱髓鞘和神经炎等,还可以直接侵入小血管引起脑炎。早期渗出物本身可以压迫导水管、填塞脑池引起脑积水,后期可以因形成的结核瘤或脑膜粘连、增生引起梗阻性脑积水。任何部位的渗出物都可以在脑膜上形成结核瘤,晚期可以引起脑膜的增生和钙化,导致顽固性脑积水等并发症。Lee LV 等[5]对31例结脑尸解发现100%有脑底池渗出物,脑积水71%,干酪样坏死68%,脑梗死35%。
2 CT扫描检查
CT扫描是诊断结核性脑膜炎的重要手段。自70年代CT应用于临床以来,为TBM诊断开辟了新的前景,颅内结核的检出率大大提高。文献报道CT检查TBM的阳性率为84.4%~95%[6]。头颅CT检查对TBM不仅能显示颅内结核病变的部位、范围和判断病期、病变的程度及有无合并症,而且有助于动态观察疗效,对合理治疗和预测预后能提供准确可靠的依据。
2.1 CT检查能显示病变部位范围及病变类型
2.2 CT检查能确诊脑积水的有无及脑室扩大程度 急性脑积水是由于基底池渗出梗阻,慢性期可能系基底池或软脑膜粘连,常使中脑导水管狭窄导致第三脑室系统扩大。脑积水为TBM最常见的CT改变,尤其是多见于婴幼儿TBM患者,也是CT最早出现的异常。Bonafé A等[7]研究发现CT平扫检查中脑积水常先见于基底池消失几周出现。CT扫描检查能确诊脑积水的有无及脑室扩大程度,CT主要表现为脑底部及中脑导水管梗阻性脑积水。
2.3 CT扫描能显示脑池增生性炎性改变 Bonafé A等[7]研究发现脑底池渗出物包绕颅底神经和Willis 环,TBM颅神经损害占1/3 以上,以3、4 和6对脑神经受累最多。CT平描后显示脑池模糊不清,透明度降低。CT强化扫描后不规则的条状或斑片状异常强化。主要在基底池,环池、枕大池、大脑外侧裂池。TBM患者炎性增生的肉芽组织充填脑池,因而是使其在CT影象中模糊不清,透明度降低。由于肉芽组织中丰富的新生血管内膜形成不良引起的造影剂外渗导致脑池以及新生血管异常强化。
2.4 CT扫描能显示脑结核瘤 TBM早期有较多炎性反应,边缘缺乏胶原组织,周围为程度不等的炎性反应水肿区。此阶段结核瘤在CT平扫时为高密度、等密度或低密度区,常呈盘状或不规则块状。灶周有不规则低密度水肿。病变晚期,结核瘤边缘逐渐高于胶原组织,内部物质干酪化,周围水肿消失或很轻。CT为脑结核瘤诊断提供有力依据,运用CT检查能对结核瘤的部位、大小及形状进行连续准确的观察。
2.5 CT扫描能显示血管炎所致的脑梗死 Bhargava S等[8]研究统计20%的TBM病例发生血管炎所致的脑梗死。CT改变以腔隙性梗死为主,Leiguarda等[9]研究显示部位多位于大脑中动脉支配区域的基底节、内囊及额顶叶皮层。大脑中动脉最常受侵犯,以豆纹动脉丘脑穿支动脉供血区脑梗死最多,小儿病例约1/3 出现基底节梗死,病程越长出现脑梗死机率越大。动脉狭窄造成脑组织缺血、缺氧而出现脑萎缩改变。可以是首先出现的异常CT 表现,与基底池渗出物累及的部位有关,如仅以Willis 环受累为主则平扫仅见严重脑萎缩改变[10]。据国外研究报告[11]在TBM早期CT扫描可以没有表现,中晚期病例有低密度区,TBM患者脑内发现血管炎改变。CT对脑梗死的诊断、定位及确立范围有肯定价值。
2.6 CT扫描能显示栗粒型脑结核 CT平扫见多发栗粒状等密度或稍高密度结节,增强扫描后小结节明显强化,密度一致,分布均匀。脑栗粒病灶何时在CT片上显影,是否与栗粒型肺结核在X线上显影时间一致,未见报告,有待研究。
2.7 CT检查对TBM的鉴别诊断有较大帮助 头颅CT检查对于TBM和其他细菌性脑膜炎鉴别诊断有较大帮助。Bullok MR等[12]研究发现颅底广泛性密度增强未见于其他细菌性脑膜炎,颅底广泛性密度增高仅见于结核性脑膜炎。化脓性脑膜炎脑炎不形成肉芽肿,因而不引起基底池密度增高。有作者认为脑实质内出现梅花样、串珠样高密度影为结核瘤的特征性CT影像,具有定性诊断价值[13]。结核性脓肿很难与细菌性脓肿区别,当CT表现为中央近为等密度,无强化,边缘等密度环明显强化,周围水肿区不明显,则趋向于结核性[14]。
2.8 CT检查对TBM的预后判断有较大帮助 Bhargava S等[14]报道脑底池渗出物在CT增强扫描时不强化,此时抗结核治疗效果较好,如果出现强化则无论抗结核治疗或外科治疗效果均不良,预后不好。当患者出现脑积水和(或)脑底池密度、信号增高改变,脑膜强化明显时表明病程已进入中期,部分进入晚期[15]。脑积水的出现常提示患者的预后不良,尤其是小儿患者[16]。据文献报道仅有临床症状和脑脊液改变,而CT 扫描正常者,抗痨治疗一般可获得满意的效果[14]。而CT 上显示广泛的脑底渗出和严重的脑积水,即使是通过系统的药物治疗,或辅以鞘内注射,也难免复发或遗留后遗症,甚至造成残疾或者死亡。
3 核磁共振扫描检查
TBM的MRI表现和CT基本相似,但MRI诊断明显优于CT, MRI扫描由于具有良好的组织分辨率,能够多方位成像,而且无辐射危害.目前被认为是显示脑膜结构的最佳影像检查方法。有报道磁化传递对比成像和磁共振波谱在颅内结核的应用,认为对于颅内结核的诊断和鉴别诊断具有重要价值[17]。文献报道对于TBM的诊断,MRI明显优于CT,具有高度敏感性和特异性定位,特别对于基底节区的异常信号灶检出阳性率明显优于CT[18]。它不会因颅骨而影响邻近脑膜的显示,MRI可以显示轻微的不对称环池、侧裂池及失去正常的解剖轮廓,增强后脑
池强化程度优于CT,这种强化提示脑膜浸润,增强MRI可进一步清楚显示病灶部位、范围以及受累程度。MRI能观察到CT不能或不易观察到的部位。对于视交叉、脑干及其周围、颞叶等部位的病变,MRI显示出其优越性。MRI能显示较早期或较小的病变。对于结核性脑膜炎具有诊断意义的基底池或大脑凸面的脑膜、侧裂池渗出物较少时CT往往不敏感或不能肯定,而MRI可以显示少许渗出性病变的异常信号。由于MRI具有良好的软组织分辨率,能横断、冠状、矢状等多方位成像,且有扫描无骨伪影等多种优势,特别是增强扫描及FLAIR像能清楚显示结核性脑膜炎的各种病理学改变。因此,MRI检查是结核性脑膜炎的最佳影像学检查方法,能够为结核性脑膜炎的诊断、治疗及预后提供可靠的依据。, http://www.100md.com(刘 博)