妊娠中期子宫破裂诊断方法的探讨(2)
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2.2 子宫破裂的诊断 妊娠中期的子宫破裂因无明显的特异表现给临床诊断带来了一定的困难。目前的诊断主要是通过临床表现、体格检查来发现疑似病例,结合辅助检查明确诊断。有资料显示超声检查在梗阻性难产时预测瘢痕子宫破裂:利用超声检查动态观察孕期子宫下段形成,适度充盈膀胱可显示子宫下段前壁三层结构,并测量下段厚度的改变。无宫缩及宫内压力尚未增高时,子宫下段菲薄或厚薄不均匀,甚至肌层部分或完全缺损,难以确定子宫下段的三层结构,当子宫下段受羊水流动、胎动、宫缩等影响时,迅速产生羊膜囊向母体腹前壁膀胱方向膨出是子宫破裂的特征[1]。本院6例患者因发生于妊娠中期限,均是在子宫破裂后行超声检查发现不同程度的腹腔积液、子宫外形异常、胎儿死亡、游离于宫外或嵌入破裂口。再行腹腔穿刺抽出血液,剖腹探查发现不同程度的子宫破裂。超声检查虽然在子宫破裂的诊断上起到积极的作用,但如何能更早期的发现和诊断仍有待进一步的动态和仔细观察。
2.3 胎盘植入的诊断
2.3.1 临床诊断 依据产时或术中发现胎盘不能自行剥离,徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁相连,不能分离。
2.3.2 影像学检查 彩色多普勒超声声像特征为胎盘后间隙消失,胎盘中血窦丰富,血流湍急且累及子宫肌层,胎盘种植终止区血管直接于胎盘之下,胎盘悬浮于扩张的血管之上,部分区域子宫肌层缺失,甚至完全中断。随着影像学的发展,MRI也逐步应用于临床,因MRI费用昂贵,尚未普及,使用有局限性。
2.3.3 病理学诊断 绒毛直接植入肌层;徒手剥离胎盘及刮宫组织镜检均见胎盘母体存有子宫肌层碎片。有报道对有前置胎盘、剖宫产及其他手术史的孕妇血清肌酸激酶(CK)、甲胎蛋白(AFP)游离胎儿DNA等指标升高可提示胎盘植入[2,4]。
3 处理
临床医务人员要加强产前教育、规范产前检查,减少误诊、误治,减少子宫破裂对孕妇的严重危害。子宫破裂重在早期发现、及时诊断和处理,对于子宫破裂不管是不全或者是完全破裂,均应立即行剖腹探查术,同时输液、输血、防治休克。根据术中破裂部位、破裂程度、生命体征、出血情况,有无感染、有无子女及对生育的要求,决定进行何种手术方式。本文6例患者行胚胎取出加子宫部分切除及子宫修补术3例并行绝育术1例,剖宫取胎+右侧子宫切除术1例,剖宫取胎术+子宫修补术2例。行子宫部分切除术者是因破裂口局部疤痕组织、或有胎盘植入、或子宫畸形发育异常,1例行右侧子宫切除术是因为双子宫畸形,右子宫妊娠胎盘广泛性植入,分离胎盘后失去的子宫的正常状态并有广泛的出血。由此可见,妊娠中期子宫破裂与胎盘植入关系密切。
胎盘植入的治疗常见的有以下几种,依据其类型,患者是否有生育要求及病情而决定选择哪种方式。①全身或局部应用MTX通过干扰DNA的合成使滋养细胞变性坏死,使残留在宫腔的植入胎盘组织脱落排出,有利于减少感染机会,增加保留子宫的可能;②胎盘植入部位子宫切除术:限定子宫角部、宫底部或宫体部,子宫无卒中,行修补术;如大月份妊娠,子宫穿透面积大,应行子宫切除术;③Gerome等[5]在剖宫产术中选择性子宫动脉栓塞,将胎盘留于原位,产后12 d行手取胎盘术,患者预后好;④用球囊阻断和髂内动脉栓塞的方法也可减少术中出血[6];⑤应用氩气凝固胎盘植入附着处止血成功;⑥应用米非酮治疗胎盘植入;⑦宫腔镜下行植入胎盘电切除术[7,8]。对于保留子宫的患者要警惕迟发产后出血的可能。
参考文献
[1] 张建平,陈慧.超声检查在梗阻性难产中的应用价值.中国实用妇科和产科杂志,2006,22(2):98 991.
[2] Phir E,Tendler R,Odeh M,et al.Creatinek inase as a biochemicalmarker in diagnosis of placenta increta and percreta.Am J Obstet Gynecol,1999,180:10392 10401.
[3] Kapoor DS,Tincello DG,Kingston RE.Life threatening obstetric haemorrhage in second trimester from a placenta percreta with raised alpha fetop rotein levels.J Obstet Gynecol,2003,23(5):570 571.
[4] Sekizawa A,J imboM,Saito H,et al ......
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