小儿紫癜性肾炎30例临床与病理分析
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【摘要】 目的 探讨小儿紫癜性肾炎临床与肾脏病理评分的关系,指导临床治疗。方法 应用半定量评分法对30例确诊为紫癜性肾炎的患儿进行肾脏病理损害评分(肾小球评分+肾小管评分),分析肾脏损害程度与临床关系。结果 临床分型以IV型(肾病综合征型)常见(占46.67%)。所有临床分型为IV型病例病理分级均为III级。轻度病理损害的临床分型几乎全部为I型和II型,随着病理损害评分的增加,临床分型的III型及IV型病例增多。肾脏病理损害轻度及中度在小球病变、小管间质病变两方面差异有显著性(P<0.01)。结论 结合临床与病理全面评估肾组织损害程度,根据肾脏病理拟定治疗方案。
【关键词】紫癜性肾炎;临床;病理
紫癜性肾炎是儿童时期最常见的继发性肾脏疾病,也是小儿慢性肾功能衰竭的主要原因之一。临床上紫癜性肾炎的发生和发展的重要指标为肾脏病理改变程度及病理进展情况。本文通过对30例过敏性紫癜肾炎患儿临床分型、肾脏病理分级及病理损害评分进行分析,指导临床治疗,改善预后。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2004~2008年本科收治的初发或复发临床确诊为紫癜性肾炎,并经肾组织活检检查的30例患儿,均有明确过敏性疾病史及症状,病程半年内出现不同程度的血尿、蛋白尿,排除乙肝相关性肾炎,红斑狼疮等全身性疾病。其中男17例,女13例,男;女为1.27:1。平均年龄(8.83±2.36)岁。发病至肾活检平均病程为3.0个月(20 d~18个月)。
1.2 方法
1.2.1 临床诊断方法 临床分型标准参照中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的紫癜性肾炎临床分型标准分为I VI型[1]。
1.2.2 病理学检查 所有病例均在B超引导下行肾活检术,肾组织标本行电镜、光镜和免疫荧光检查。根据国际儿童肾病研究协会(ISKDC)分类标准将紫癜性肾炎的病理表现分为I~IV级[2]。
1.2.3 紫癜性肾炎的肾脏病理损害评分 参照李志辉等[3]的方法及相关文献资料,对采取肾组织标本的肾小球和肾小管间质2个系统分别按半定量进行评分。肾脏总病理损害评分(肾小球得分+肾小管间质得分)≦10分为轻度损害,10~21分为中度损害,≧21分为重度损害。
1.2.4 统计学方法 应用SSPSS 13.0软件进行分析。计量资料以(x±s)表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 临床分型与病理分级(ISKDC)的关系。见表1。
表1
临床分型与病理分级(ISKDC)的关系(例)
病理分级例数
临床分型
I型II型III型IV型V型VI型
II11632000
III191221400
合计307541400
由表1显示大部分病例临床分型分布于I型、II型和IV型(占总病例的86.7%),而病理分级III级占总病例的比例超过一半(63.3%),且所有临床分型为IV型(肾病综合征型)的病例其病理分级均在III级。
2.2 临床分型和肾脏组织病理评分的关系。见表2。
表2
临床分型和肾脏组织病理评分的关系(例)
病理评分例数
临床分型
I型II型III型IV型V型VI型
轻度11641000
中度181131300
重度1000100
合计307541400
表2显示轻度病理损害的临床分型几乎全部为I型或II型,随着病理损害评分的增加,临床分型的III型及IV型病例增加,1例重度病理评分的病例属于IV型。在病理评分轻度与中度组间临床分型I+II型和III+IV型的构成比经χ2检验差异存在统计学意义(χ2=17.9P<0.001)。
2.3 肾小球病变轻度组(4.18±1.08),中度组(9.28±1.81);小管间质病变轻度组(1.72±0.65),中度组(5.17±1.10)。两方面经样本均数的t检验,差异有显著性(P<0.001)。
3 讨论
过敏性紫癜是以全身小血管变态反应性炎性反应为主要的病理改变的疾病。常累及皮肤、关节、胃肠道和肾脏。肾脏损害是常见的临床表现之一,本组患儿平均年龄为(8.43±1.4)岁,男:女为1.3∶1,与报道一致。
紫癜性肾炎临床表现多种多样,季丽娜[4]报道临床分型以血尿蛋白尿型最多,肾病综合征型次之,单纯性血尿或蛋白尿型和急性肾炎型占少数。而本组以肾病综合征型最多 14例(占46.7%),单纯性血尿或蛋白尿型次之 7例(占23.3%),血尿蛋白尿型 5例(占16.7%)。可能与医院的患者来源不同有关。本组资料显示患儿临床症状的严重程度与病理损害的程度基本一致,临床症状明显则肾脏病理损害严重,单纯性血尿或蛋白尿型的病理改变以II级为主,而肾病综合征型的病例所有的病理分级均为III级。
近年来研究发现,肾小球疾病的发展和预后不仅与肾小球本身的损害有关,更与其肾小管一间质病变的严重程度密切相关。而各种肾脏病都可伴有不同程度的肾间质小管损害,间质小管病变轻重决定肾脏病的预后[5]。目前临床上紫癜性肾炎的病理分级大多采用肾小球病理分级,而对肾小管间质病理改变关注较少。本组采用半量化评分标准,从肾小球和肾小管间质病理损害两方面对紫癜性肾炎患者肾活检标本进行病理损害评分,表2显示本组患儿肾组织病理评分轻度及中度共29例,占96.7%,其中轻度病理损害的临床分型几乎全部为I型和II型。随着病理损害评分的增加,临床分型的III型及IV型病例增多,1例重度病理评分的病例属于IV型,说明随着肾组织病变类型增多累及范围扩大、程度加重,临床表现亦加重,病理损害与临床表现存在相关性。本组病例显示,肾脏病理损害程度轻度与中度组在小球病变、小管间质病变两方面差异有显著性,因而总的病理损害评分能较客观的反映小球及小管间质的病变程度。
由于紫癜性肾炎临床表现多种多样,本研究也发现紫癜性肾炎临床分型和病理改变之间存在重叠现象,即一种临床分型可有不同程度的病理损害,而同一程度的病理损害又可有不同的临床分型,这与国内相关报道相似[6]。本组病例中也有仅表现为孤立性血尿和/或少量蛋白尿的患儿,经病理检查为中度损害,此类病例虽所占比例不大(本组占4%),但因关系到其后所采取的治疗措施,故在临床工作中应引起重视。
综上所述,本组紫癜性肾炎的临床分型以IV型(肾病综合征型)常见,所有肾病综合征型的病例病理分级均在III级以上 ......
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