椎管硬膜下髓外肿瘤延迟诊断原因分析(2)
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胸椎椎管内肿瘤确诊的平均时间周期是14.8个月,23%的患者2年后才延迟诊断。对发生在胸段的椎管硬膜下髓外肿瘤,首发症状是肋间神经痛或束带感者不易漏诊。但大多患者首发症状是下腰部疼痛或下肢的症状,与腰椎间盘突出症较为相似,又由于无症状的腰椎间盘突出在临床上颇为多见,很容易延误椎管内肿瘤的诊断。Kato等[6]回顾性分析了60名椎管内肿瘤患者资料,在20名胸椎椎管内肿瘤中,有一半由于错误选择了检查的节段而延迟诊断。结果也说明,胸部椎管内髓外肿瘤延误诊断的主要原因,就是早期只进行了腰部的CT或MRI检查,直到出现脊髓压迫体征才想到去做胸部MRI。因此,在以下情况下要考虑胸椎椎管内肿瘤的可能:①下腰部或下肢的症状进行性加重,行走活动时可缓解,卧床休息时加重,常有夜间痛;②有脊髓阶段性症状并有锥体束症;③感觉、运动和反射障碍分布弥散,不局限于单一神经根的支配区,和可能存在的腰椎间盘突出的影像学不相符。
相比较颈椎和胸椎,腰椎椎管内髓外肿瘤延迟诊断时间最短,但仍可出现延误诊断。尽管MRI能够有效诊断椎管内肿瘤,但由于检查费用较高,CT目前仍作为腰腿痛患者常规影像学检查。由于CT成像的有限性不能清楚显示脊髓病变影像,单纯依靠影像学容易引起误诊。因此,对存在以下情况者要做MRI检查:①有夜间痛和休息痛的患者[7];②没有典型的单侧下肢痛和Lasègue,s 征表现者[8];③临床症状、体征难以用影像学表现解释者,特别是CT 检查有腰椎间盘轻度突出或椎管狭窄的患者,不能满足于现有诊断及对症治疗,要考虑到椎管内肿瘤的可能性;④对首发症状是便秘、尿频或排尿困难,经治疗效果不佳并排除泌尿系统疾病者。
本研究再次证明MRI检查对椎管内髓外肿瘤诊断的重要性。胸椎椎管内肿瘤最容易延迟诊断,原因是多数首发症状与腰椎退行性病变的表现类似,误认为是腰部病变选择了错误的检查部位。
表1
硬膜下髓外肿瘤的病理诊断及在颈、
胸和腰椎的分布
病理诊断总数(62例)颈椎(20例)胸椎(26例)腰椎(16例)
神经鞘膜瘤3814159
脊膜瘤13391
脂肪瘤22
海绵状血管瘤311
上皮样囊肿6222
畸胎瘤211
表2
椎管硬膜下髓外肿瘤的首发症状和MRI诊断时的症状
症状
颈椎例数(%)(20例)胸椎例数(%)(26例)腰椎例数(%)(16例)
首发症状确诊症状首发症状确诊症状首发症状确诊症状
颈部疼痛8(40)11(55)
上肢疼痛或麻木11(55)14(70)
上肢肌力减弱5(25)11(55)
下腰部疼痛10(38)11(42)9(56)11(69)
躯干疼痛或麻木6(23)7(27)
下肢疼痛或麻木3(15)7(35)13(50)19(73)10(62)13(81)
下肢肌力减弱1(5)6(30)3(11)12(46)3(18)8(50)
瘫痪1(5)2(7)
括约肌功能障碍1(5)3(11)2(12)3(18)
表3
首发症状到MRI确诊的时间周期
时间周期(月)颈椎例数(%)胸椎例数(%)腰椎例数(%)
<63(15)4(17)6(37)
6~124(20)6(25)6(37)
12~248(40)8(30)2(12)
>245(25)6(23)2(12)
参考文献
[1]Conti P,Pansini G,Mouchaty H,Capuano C,Conti R.Spinal neurinomas:retrospective analysis and longterm outcome of 179 consecutively operated cases and review of the literature.Surg Neurol,2004,611:3443; discussion 4.
[2]McCormick PC,Post KD,Stein BM.Intradural extramedullary tumors in adults ......
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