系统性红斑狼疮并发脑出血和新生隐球菌性脑膜脑炎1例(附文献复习)
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中枢神经系统隐球菌感染是SLE患者中较少见且严重的并发症,早期极易误诊为狼疮脑,而隐球菌脑膜炎病死率高,故正确识别SLE并发隐球菌脑膜炎是非常重要的,很多患者因为延误诊断和治疗而死亡。在既往的研究中,SLE并发隐球菌感染,除了与免疫抑制剂的应用及最低WBC<3×109/L有关外,同时与本身免疫功能受损也有很大关系,其中以细胞免疫缺陷为主,如CD4淋巴细胞增殖缺陷,单核吞噬细胞抗原提呈功能降低,NK细胞减少,IL-2 、IFN-r释放数量减少等,导致防御隐球菌感染能力降低[6];而激素和免疫抑制剂的合用更加重了细胞免疫和体液免疫的缺陷,感染发生率更高 。此外SLE患者脑脊液有利于隐球菌的生长,如缺乏可溶性抗隐球菌因子和补体激活系统,存在高浓度的多巴胺、天门冬酰胺等有利于隐球菌生长的物质[7]。本例患者有关节炎、肾脏损害、白细胞减少、抗核抗体阳性,按1982年美国风湿病学会及1997年修正后的诊断标准。SLE诊断明确,经治疗SLE相关症状明显好转,无狼疮活动依据,经头颅MR证实有脑出血并脑膜和脑实质损害。临床上将CRP作为判断患者体内是否有感染灶的参考指标。本例入院时CRP高达35.50 mg/L,同时体液免疫指标均高,尿蛋白(+),故考虑系统性红斑狼疮合并感染。患者入院时进行性加重头痛伴喷射性呕吐,隐球菌墨汁染色和培养证实为隐球菌性脑膜脑炎。所以SLE患者在接受大剂量激素冲击或者免疫抑制剂治疗后,出现头痛、神经精神症状或脑膜刺激症等表现,不能单用SLE活动或狼疮脑解释。一些患者临床症状不典型,也需要迅速腰穿CSF涂片查找或真菌培养而得到确诊。一旦确诊必须迅速积极治疗,较有效的治疗方案仍推荐两性霉素B加5-氟胞嘧啶,两药合用能起协同作用,同时也减少两性霉素B的剂量和不良反应发生率及脑膜炎复发率[8]。美国国家过敏与感染性疾病研究所(NIAID)真菌研究组认为, 两性霉素B鞘内注射或脑室内注射仅适用于系统性抗真菌治疗失败的难控制病例[9]。本例患者有良好疗效,因此,只要临床医师提高认识、尽早诊断和合理治疗, SLE患者合并脑出血和隐球菌性脑膜脑炎其病死率也可以降到最低。
参考文献
[1] Hanly JG.Brain pathology in systemic lupus erythematosus.J Rheumatol,1992,19:732.
[2] Jennekens FG, Kater L. The central nervous system in systemic lupus erythematosus. Part. Pathogenetic mechanisms of clinical syndromes: a literature investigation. Rheumatology ( Oxford ),2002, 41: 619-630.
[3] 李文敬,孙希志,曹导源.实用风湿病学.山东科学技术出版社,2001:122.
[4] 郭军华,黄烽. 系统性红斑狼疮并发颅内出血8例临床分析.中华风湿病学杂志,2001,5(1):21.
[5] 张旭,董怡,唐福林,等.系统性红斑狼疮中枢神经系统病变的诊断及治疗. 中华内科杂志,1999,10:68 ......
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