重症监护中心急性肾功能衰竭的临床特点分析(2)
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参见附件(2245KB，3页)。
表1
急性肾功能衰竭患者的年龄、性别
分布情况(例,%)
年龄组(岁)病例数男女
<202(1.85)11
20~298(9.26)62
30~3913(14.81)94
40~4911(12.96)83
50~5916(18.52)115
>6037(42.59)2611
2.2 病因分析 对院内组和社区组的ARF患者的病因按肾前性、肾性、肾后性进行分类比较,结果发现,这批ARF患者没有肾后性的。院内组以肾前性ARF为主(73.17%),而社区组也以肾前性ARF为主(56.52%),进一步分析差异无统计学意义(P>0.05),即两组ARF患者均以肾前性ARF为主(见表2)。进一步分别对两组肾性ARF患者的病因进行统计归类发现,院内组中,肾性ARF的病因基本为医源性,包括抗生素或造影剂:喹诺酮类(3例),甘露醇(2例),一代头孢(2例),克林霉素(2例),伏里康唑(1例),造影剂(1例)。社区组的肾性ARF的病因主要与原发疾病或毒物有关,如溶血(4例)、外伤(4例)、蛇咬伤(3例)、恶性肿瘤(3例)、恙虫病(2例)、一氧化碳中毒(1例)及除铁锈剂(1例)。
表2
急性肾功能衰竭患者的病因分析(例,%)
组别肾前性肾性χ2值P值
院内组30(73.17)11(26.83)
社区组26(56.52)20(43.48)
合计56312.620.106(>0.05)
2.3 转归情况 本组87例ARF患者中,病情有好转的有36例(包括血肌酐下降或者血肌酐无明显下降仍需继续服药或透析治疗),死亡有51例,死亡率为58.62%。对院内、社区两组ARF患者的转归进行比较,发现院内组死亡率为70.73%明显高于社区组(47.83%),其差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。
表3
急性肾功能衰竭患者的转归分析(例,%)
组别好转死亡χ2值P值
院内组12(29.27)29(70.73)
社区组24(52.17)22(47.83)
合计36514.6890.03(<0.05)
2.4 合并多器官功能衰竭情况 本组87例ARF患者中共有25例(28.74%)合并多器官功能衰竭,其中院内组有7例(17.07%),社区组有18例(39.13%),其差异有统计学意义(P<0.05),即社区组ARF合并多器官功能衰竭的比例明显高于院内组(见表4)。
表4
急性肾功能衰竭合并多器官功能衰竭情况(例,%)
组别有多器官功能衰竭无多器官功能衰竭 χ2值P值
院内组7(17.07)34(82.83)
社区组18(39.13)28(60.87)
合计25624.850.028(<0.05)
2.5 急性肾功能衰竭需要长期血液透析的情况 对好转的36例患者电话随访以了解他们是否需要长期血液透析,结果发现,仅6例出院后仍需进行血液透析(16.67%),其中3例透析3~6个月后肾功能基本恢复而结束透析,另外 3例仍持续透析(8.33%),其中1例后来改为腹膜透析。这3例需长期血液透析的患者的均是社区组的肾性ARF。
3 讨论
ARF是ICU常见危重症之一,有较高的发病率和死亡率,发病率在30%以上,死亡率可达50%~60%[5,6]。尽管ICU的床边血液净化技术在近几年有长足的进步,但ARF患者的死亡率未见有明显下降。本文回顾了近3年来在ICU诊断为ARF的病例共87例,其死亡率高达58.62%,与国内其他单位报道的相似[2]。国外有文献报道“转入ICU前已住院”是ICU住院的ARF患者死亡率的独立危险因素[7],本文结果显示院内组死亡率明显高于社区组,与其报道结果相似,这提示对于院内发生的ARF需及时分析并解决其病因,并积极处理合并症,方能降低死亡率。
国外报道大于60岁的ARF患者占同期ARF患者的60%左右,而国内的比例为30%左右[2,8],本文为42.59%,与国内报道相似。这提示高龄ARF患者有更易转入ICU的风险,有更高的死亡率。这可能是因为老年人的基础健康状况较差,多合并有高血压、糖尿病、心脏病等情况,同时其肾结构退化性改变更明显,肾功能较年轻人明显减退。当存在危害肾功能的外在因素时,老年人的肾功能常处于不稳定状态,容易出现ARF。因此,老年人不仅容易出现ARF,而且一旦出现则病情较重,死亡率较高,需予重视。
进一步分析ICU病房中ARF患者的病因发现肾后性ARF很少需转入ICU治疗,这可能与肾后性ARF的病情普遍较轻且在解决肾后性因素后肾功能可好转有关。然而,不论ARF患者在转入ICU前住院与否,他们的病因均以肾前性为主,院内组和社区组的比例分别为73.17%和56.52%,与国外文献报道的相似[9],但明显高于国内文献的报道[8]。肾前性因素有很多,包括任何可导致肾血供减少的情况,如感染性休克、急性重症胰腺炎、心血管疾病等。如出现这些情况时应积极改善血压及肾血供,尽量避免ARF发生。本文进一步对肾性ARF的病因总结发现,院内发生的肾性ARF基本为医源性,包括药物或造影剂,而入院前发生的肾性ARF主要与本身疾病或毒物有关,这提示对于有ARF危险因素的住院患者应当谨慎使用药物,尽量避免医源性ARF。
ICU住院患者多合并多器官功能障碍或衰竭,本文87例ARF患者中就有25例合并多器官功能衰竭,将近三分之一。进一步分析发现,虽然院内组ARF患者死亡率高,但其合并多器官功能衰竭的患者却明显低于社区组,其差异有统计学意义。这可能是本文未将已出现休克、心力衰竭而未发生多器官功能损害的患者列为多器官功能衰竭,院内组虽然合并多器官功能衰竭的不多,但可能合并休克、心力衰竭的较多,故死亡率较高。另一方面,既然社区组ARF合并多器官功能衰竭的较多,我们在处理院前发生ARF患者时也应留意其全身情况,毕竟其死亡率较低,经积极处理后好转的机率较高。
有学者认为大部分ICU住院的急性肾衰竭患者需要长期维持透析[10]。但本文对好转的36例患者电话随访发现,仅有6例(16.67%)出院后需继续血液透析,但仅有3例(8.33%)需长期透析治疗,其中1例改为腹膜透析。这3例需长期透析治疗的均为社区组的肾性ARF。
综上所述,ICU住院的ARF患者主要为高龄人群,以肾前性为主,常合并多器官功能衰竭,院前出现ARF的患者尤应注意有无合并多器官功能衰竭。对有ARF危险因素的住院患者应谨慎用药,以避免医源性ARF ......
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