脑电双频谱指数和正中神经体感诱发电位监测窥喉插管应激反应的比较(2)
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2.4 插管即刻和插管后SBP、DBP较插管前增高(P<0.01)。插管即刻和插管后HR有增高趋势,但差异无统计学意义((P>0.05)。(见表3)
2.5 插管前后BIS无明显改变(P>0.05)(见表3)。
表1
插管前后MNSSEP潜伏期的改变(x±s,n=15)
插管前插管即刻插管后
N1312.48±1.0812.5±0.8912.97±1.60
P1515.39±2.5315.29±2.0715.65±2.55
N2019.63±2.4719.76±2.3419.99±2.25
P2524.26±2.4924.11±2.8424.99±4.58
N3537.47±7.3536.53±7.8439.70±6.86
P4549.93±9.3148.87±7.9850.97±10.21
N6064.33±11.2863.93±6.165.48±8.98
表2
插管前后MNSSEP波幅的改变(x±s,n=15)
插管前插管即刻插管后
N131.94±1.021.90±0.831.86±1.40
P15N200.78±0.631.02±0.79*1.03±0.86*
N20P252.10±2.172.45±2.49*2.20±2.33a
P25N351.99±2.392.27±2.572.13±2.04
N35P450.76±0.760.83±0.970.90±1.01
P45N600.34±0.290.28±0.160.36±0.26
注:*表示与插管前相比P<0.05,a表示与插管即刻相比P<0.05
表3
插管前后血流动力学和BIS的改变(x±s,n=15)
插管前插管即刻插管后
SBP102.44±7.95121.33±16**122.78±9.59**
DBP50.00±±14.1567.56±15.13**67.89±15.66**
HR91.89±18.799.11±9.00100.89±11.7
BIS51.14±16.1350.71±9.5752.29±8.79
注:**表示与插管前相比,P<0.01
3 讨论
理想的麻醉深度监测指标要求能综合反映多方面因素(如意识水平、疼痛、外界伤害刺激等)来预测和反应麻醉深度的适宜性。过去,麻醉深度是通过患者的体征来判断,如血压、心率、肌肉的紧张性、呼吸运动、瞳孔大小等。随着血管活性药物和肌松药等的应用,通过体征判断麻醉深度已不可靠[3]。由于麻醉深度与麻醉药对神经系统的影响密切相关,因此人们转向研究脑电图、诱发电位等与麻醉深度的关系。
本文监测的MnSSEP各波的神经发生源是:N13:颈髓节段性脊髓诱发电位;P15:丘脑及其邻近的内侧丘系,或丘脑以下;N20、P25:一级体感皮层的原发反应;N35:细径纤维经丘脑腹后外侧核投射到一级体感皮层的通路;P45:可能是一级体感皮层周围最近的“联合区”;N60:通过脑干非特异性多突触通路所中介的皮层电位。本研究中,插管即刻N20P25波幅增高,且插管后N20P25迅速恢复,认为N20P25波幅能及时反映LTI导致的中枢神经兴奋状况。LTI与MnSSEP的传导通路并不相同,为什么LTI会影响MnSSEP的波幅呢?考虑是LTI和经正中神经传导的躯体感觉虽然分别主要通过三叉丘系和内侧丘系上传,但它们的第三级神经元分别在相邻的腹后内侧核和腹后外侧核中继,再上传到大脑皮层的相邻部位。可能是与牵涉痛相似的原因,LTI在增强腹后内侧核兴奋性的同时,使腹后外侧核及其上传至大脑皮层的兴奋性也增高。因此MnSSEP能反映LTI导致的中枢神经兴奋状况。插管前后MnSSEP各波的潜伏期并无变化,不能反映LTI导致的中枢神经兴奋状况。
本研究中MnSSEP的P15N20和SBP、DBP的反应一致,在插管即刻就升高,并且插管后刺激减小时仍持续增高。SBP、DBP的变化是由于插管引起的体内儿茶酚胺等激素改变会持续几分钟引起的[4],故插管引起的血压变化有一增高的后续效应。可能由于介导放置喉镜及气管插管所致的心血管反应的神经反射中枢位于皮质下的脑干及下丘脑,而P15能反应此反射中枢的变化。故P15N20能及时反映LTI引起心血管反应,可作为监测LTI引起心血管反应的指标。
BIS是否对伤害性刺激有反应仍是一个具有争议的问题[5,6]。本研究结果显示,在异丙酚效应室浓度达6 μg/ml时行窥喉插管,BIS无改变,与Doi[7]的结果相近。这可能是由于:①BIS反映大脑皮层自发产生的节律性电位变化,适于反映异丙酚的血药浓度和睡眠深度[8]。与觉醒和睡眠关系密切,只是一种睡眠指示器[9],当伤害性刺激大到能逆转麻醉药对大脑皮层功能的抑制,出现睡眠深度减浅时,会出现BIS值增高,而如果伤害性刺激不够大或麻醉药浓度足够大致使大脑皮层的功能不被逆转,不能影响睡眠深度时,则BIS将不变。与BIS一致的是,同样反应非特异性传导系统并与睡眠深度密切相关的P45、N60这些MnSSEP指标在插管前后也无变化,说明LTI不能逆转6 μg/ml 异丙酚产生的睡眠深度;②插管刺激的由皮层下介导,而对皮层的自发放电无影响[10,11],所以BIS值无变化。
总之,N20P25波幅适于反映窥喉插管对神经系统的影响,P15N20适于反映窥喉插管对心血管系统的影响,而BIS则不能。
参考文献
[1] Zhenilo VM,Beliaevskii AD,Bychkov AA,Zelenina TA.Computer analysis of components of general anesthesia.Anesteziol Reanimatol,2001,3:6 8.
[2] 杨涛,钟亮.异丙酚和异氟醚在体感通路上的作用部位.中华麻醉学杂志,2003,23:178 181.
[3] Struys MM,Jensen EW,Smith W,et al.Performance of the ARX derived auditory evoked potential index as an indicator of anesthetic depth:a comparison with bispectral index and hemodynamic measures during propofol administration ......
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