急性颈内动脉系统脑梗死动脉溶栓介入治疗的临床研究(2)
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合溶栓标准,无禁忌证:①CT无明显低密度区;②发病6 h内;③血管造影得到证实与神经功能缺损症状一致的血管闭塞;④年龄18~80岁;⑤经药物治疗后,收缩压可控制在<180 mm Hg,舒张压可控制在<110 mm Hg;⑥除单独存在的失语或偏盲外,美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分最低4分。治疗前2组在发病年龄、性别、病变部位、伴发病、神经功能缺损评分等方面均无显著差别。
1.2 方法
1.2.1 给药方法 对照组:5%GS 250 ml+维生素C 3.0 g,1次/d,静脉滴注;5%GS 250 ml+血塞通0.8,1次/d,静脉滴注;5%GNS 250 ml+胞二磷胆碱0.75,1次/d,静脉滴注;肠溶阿司匹林100 mg,1次/d,西比灵5 mg,1次/d,晚顿服;顿服;阿托伐他汀钙 20 mg,,1次/d,晚顿服。动脉溶栓组:全面细致的查体,必要的化验,,均在入院后即采用Seldinger穿刺法,在肝素下完成数字减影脑血管造影(DSA),了解血管闭塞及侧枝代偿情况,确定责任血管,栓塞动脉局部行尿激酶接触溶栓并联合微导丝机械性碎栓,尽量将微导丝通过血栓插入远端血管腔内,再将微导管经过微导丝导入远端血管腔内,若到达血栓处有困难或危险,将微导管尽量送入动脉闭塞区近端,尿激酶(天普洛欣,由广东天普生物化学制药有限公司出口,规格10万U/支)以1万U/min通过输液泵由微导管持续泵入(所有患者从起病至开始应用尿激酶时间均在6 h以内),随时观察患者情况,复查造影,在注射尿激酶的过程中辅以反复抽动微导管、导丝等措施进行机械碎栓,病情好转后即停止,溶通即停,尿激酶总量不超过70万U,够量后停,患者有出血表现即停,复查CT。术后处理:如复查CT无颅内出血、凝血功能无异常,即可使用低分子肝素钙(速碧林)0.4 ml IM BID×3 d,次日治疗同对照组,溶栓后24 h复查CT.两组均根据病情在发病1周内适量应用20%甘露醇或/和呋噻米。
1.2.2 观察指标 分别在溶栓前、溶栓后即刻、3 d、7 d测定血、尿常规,血小板计数、血糖、肝肾功能、心电图、凝血酶(TT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)。溶栓治疗前及溶栓后24 h各做头颅CT扫描1次。
1.2.3 神经功能缺损程度及疗效评定 ①分别于治疗前、治疗后2 4 h、7 d、14 d及30 d采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行神经功能缺损程度评分;②日常生活活动能力评价采用Barthel指数(BI),分别于治疗前、治疗后24 h、14 d、90 d进行评分,BI≥90为优,50≤BI<90为良,BI<50为差;③在影像学表现上我们将溶栓结果分为完全再通、部分再通及未通。
1.2.4 统计学方法 使用SPSS11.5软件进行统计学处理,计量资料的数据用均数±标准差(x±s)表示,比较采用t检验,等级资料的比较采用χ2检验,均以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组NIHSS评分比较 见表1。
表1
2组NIHSS评分改善情况比较(x±s)
组别例数治疗前治疗后24 h7 d14 d30 d
对照组2714.05±7.3215.20±8.2014.68±7.6814.30±7.0410.66±6.22
溶栓组2714.08±7.75▲8.13±5.23◆4.93±3.854.67±3.543.68±2.76★
注:与对照组比较,P<0.05,▲P>0.05,与溶栓前比较,◆P<0.01,★P<0.001
两组治疗前评分无明显差异,治疗前后2组神经功能缺损评分改善情况比较,各时点NIHSS评分溶栓组均低于对照组(P<0.05),溶栓组溶栓后24 hNIHSS评分评分为(8.13±5.23),较溶栓前显著减少(P<0.01);治疗30 d后两组NIHSS评分分别为(3.68±2.76)和(10.66±6.22),两组较治疗前均有显著性差异(P<0.05),但溶栓组较对照组下降更为显著(P<0.001)。
2.2 组治疗前后BI指数的比较 见表2。
表2
2组治疗前后BI指数的比较(x±s)
组别例数治疗前治疗后24 h14 d90 d
对照组2730.62±12.0832.15±11.9045.72±11.3855.67±10.68◆
溶栓组2731.35±12.60▲75.30±10.69◆80.52±9.80◆85.01±12.78★
注:与对照组比较,▲P>0.05,P<0.05,与治疗前比较,◆P<0.01,★P<0.001
两组治疗前评分无明显差异,治疗前后2组BI评分改善情况比较,各时点BI评分溶栓组均高于对照组(P<0.05),治疗90 d后两组BI评分分别为(85.01±12.78)和(55.67±10.68),两组较治疗前均有显著性差异(P<0.01),但溶栓组较对照组下降更为显著(P<0.001)。
2.3 动脉溶栓组治疗后DSA检查结果及预后情况 见表3。
溶栓前DSA检查发现,大脑前动脉A1段闭塞3例,大脑中动脉M1段闭塞16例,M2段闭塞5例,颈内动脉闭塞3例。动脉溶栓后,17例血管完全再通(62.96%),4例血管部分再通,6例血管未通,溶栓后90 d,生活状态优者17例,良者6例,差或者死亡3例。对溶栓后DSA显示三种不同结果的患者术后第90天生活状态进行比较,有统计学差异,以再通者生活状态最优。
表3
动脉溶栓组患者预后情况一览表(例)
组别例数颅内出血死亡
术后第90天生活状态(BI指数)
优良差或死亡
再通17111331
部分再通400121
未通600015
注:三组生活状态比较,χ2 =11.001,P<0.01
2.4 不良反应及并发症 溶栓组1例大脑中动脉闭塞患者出现溶栓后血管再闭塞伴基底节再灌注出血,最后死亡。(见图1~6)。
图1 右侧大脑中动脉M1段闭塞
图2 溶栓微导管通过血栓进入右侧大脑中动脉M1段远端,尿激酶70万单位,70 min后,右侧大脑中动脉显影 ......
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