筛查前列腺癌时值得重新评估的PSA界值(1)
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【摘要】 介绍前列腺癌筛查的总、游离前列腺特异性抗原标志物及其研究近展,阐述了前列腺癌筛查时传统界值4.0 ng/ml存在的问题。国外多项研究证实了更低的PSA界值对早期前列腺癌筛查更有临床意义。
【关键词】前列腺特异性抗原(PSA);前列腺特异性抗原界值;前列腺癌
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.170
作者单位:252000聊城市人民医院放射免疫室(邢怀广),中心实验室(陈双峰),核医学科(周振虎)
1 PSA与前列腺癌的关系
自1970年WAN G首先从前列腺组织中分离和提纯前列腺特异性抗原(PSA),Papsidero LD等于1980年发现前列腺癌(PCa)患者血清中PSA水平明显增高以来,人们逐渐认识到了PSA测定对诊断PCa的重要性,血清PSA作为前列腺癌标志物,有助于前列腺癌的早期诊断与早期治疗[1]。PCa患者治疗前PSA值与治疗后PSA动态值可预测患者的预后及因前列腺癌死亡的风险[2-3],而且治疗后肿瘤复发通常是根据PSA升高来确定,升高值与病死率相关[4,5]但血清PSA升高并不能确诊为PCa,PSA只是对前列腺组织特异,而并非对PCa特异[6],前列腺的其他疾病如前列腺增生(BPH)、前列腺炎、前列腺创伤坏死、急性尿潴留、膀胱镜检查、直肠指检(DRE)、直肠超声引导下前列腺活检(TRUS)等均可致PSA值升高[7,8];而且PSA水平还受射精、行走、前列腺体积和年龄等影响。正常情况下,几乎全部PSA蛋白都分泌到精液内,而前列腺癌时PSA将会渗漏到血液中致PSA水平升高;BPH时PSA不同程度升高是由于:正常前列腺基质与上皮比为2:1,在BPH时为5:1,但该比例因个体不同而存在差异,这可以解释一些人PSA正常,另一些则>10 ng/ml,可能与组织结构中上皮比例过大或其上皮产生PSA功能旺盛有关;Irani等[9]发现,前列腺的炎症反应破坏了前列腺管原有的完整性,使腺管及腺泡内的 PSA渗漏进入血液循环,是临床与亚临床前列腺炎PSA升高的原因之一。虽然前列腺炎、BPH时PSA升高,但PSA>20 ng/ml的病例较少,多数在灰区(PSA 4~10 ng/ml)内。顾方六[10]提到547例组织学证实为BPH,其中148例(24.7%) PSA高于正常。HAMMER等[11]报道21%~47%的BPH患者PSA升高,其中约5%PSA>10 ng/ml。许克新等[12]报道100例诊断为BPH的患者中,PSA 4~24ng/ml者占22%。
文献报道前列腺其他恶性肿瘤时PSA不增高,比如前列腺各种肉瘤(平滑肌、横纹肌、纤维肉瘤等)和鳞状细胞癌、导管癌等[13]。
进行PSA筛查后,美国前列腺癌患者局限性病变成为主体,患者5年存活率接近100%;而1988~1995年上海前列腺癌患者的5年生存率仅为36.5%[14],病例统计分析显示国内大部分的前列腺癌患者是以尿路症状或骨痛起病,仅6.2%因PSA升高而就诊[15],这些患者如果及时进行PSA筛查,也许不至于晚期才发现PCa,凸显了PSA筛查的重要性。长春市的一项筛查研究显示50岁以上男性的前列腺癌发病率为0.57%[15],提示国内潜伏期前列腺癌发病率不低。总之,PSA筛查能够发现相当部分的无临床症状的前列腺癌。
2 PSA界值及F/T PSA研究进展
PSA随年龄的增加每年增加3%,PSA用来早期筛查前列腺癌,不可避免受年龄因素影响,为提高对前列腺癌诊断
的准确性与特异度,1993年Christensson等[17]提出了F/T PSA的概念,用以鉴别前列腺癌并为多数学者所接受。1993年Sershou等[18]提出血清PSA 4 ng/ml可作为控制前列腺癌的临界标准,1994年美国FDA把血清PSA 4.0做为早期PCa检测的界值,该界值被广泛做为推荐前列腺活检的水平指标,Douglas等[19]报道,PCa筛查时PSA 4 ng/ml的界值,特异性为52%,灵敏度为90%;尤其当PSA在4~10 ng/ml的诊断灰色区域的情况下更有意义。然而,随着人们对PSA、PCa研究的深入,已有报道[20-21]提示PSA水平在2.6~4.0 ng/ml时PCa检出率与PSA水平>4.0 ng/ml的患者中PCa的检出率相似,2005年Scott M等[22]对36 316份前列腺组织穿刺活检发现,PCa的检出率在PSA水平(2.5~4.0)ng/ml时是27.48%,与PSA水平4.0~10.0 ng/ml的PCa检出率(30.08%)相似。Thompson等[23]研究发现,PSA水平3.0~4.0 ng/ml的男性,26.9%可被检出PCa,且这些PCa患者52%病理GS分级>7。Robert等[24]研究发现,PSA水平在2.6~4.0 ng/ml的40岁以上的男性,可检出15%的PCa,而且癌症分期、病理Gleason分级、肿瘤体积等与高龄男性相似。Stamey等[25]报道,以血清PSA 4 ng/ml为常用推荐进行前列腺TRUS的临界值时,应注意有60%的早期PCa患者血清PSA为2~4 ng/ml。Gann等[26]则报道,PSA值为2.0~4.0 ng/ml的男性,在10年内发展成PCa的可能性要比PSA<1.0 ng/ml的人高8.6倍。这些研究都提示:PCa筛查时PSA 4.0的界值需要重新评估。Patel等[27]也认为,血清T-PSA值在诊断前列腺癌时存在灰色区(Grey Scale),血清T-PSA值在3~10 ng/ml之间时难以对PCa和BPH进行鉴别。血清PSA水平正常(PSA<4 ng/ml界值)的男性中有约15%的隐匿性前列腺癌[28],而且前列腺偶发癌近年来发病率呈明显上升趋势,达6%~20%,血清PSA水平正常的男性(Gleason≥7)患隐匿性前列腺癌的风险是PSA值的两倍,换言之,血清PSA水平为2 ng/ml的65岁男性(Gleason≥7)患前列腺癌的风险约4%。偶发癌时无特殊临床表现,且PSA水平几乎均在正常界值范围(<4 ng/ml)内。Punglia[29]建议更低的PSA界值(2.6 ng/ml)应被作为前列腺活检的使用标准,尤其在年轻人中;Oesterling等[30]则建议40~49岁的男性,PSA界值可为2.5 ng/ml,50~59岁的男性,则用3.5 ng/ml;更多的研究[30,31]也建议年轻男性应使用比4 ......
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