脾切除治疗35例血液病的临床分析(2)
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3.1.3 自身免疫溶血性贫血(AHA)是因为患者自身产生病理性抗体,附着于红细胞并造成其破坏的一种获得性溶血性贫血,根据抗体作用于红细胞所需温度的不同分为温抗体型和冷抗体型贫血。温抗体型自身免疫性溶血性贫血在自身免疫性溶血性贫血中最为常见。自身抗体的37℃时呈最大活性,绝大多数为IgG,具有补体结合能力,极少数是非凝集素IgM。附着抗体的致敏 红细胞在单核-巨噬细胞系统(主要在脾脏)内破坏、发生血管外溶血。目前认为温型抗体原发性自身免疫溶血性适合于脾切除治疗,有效率为60%~70%。而冷抗体型自身免疫溶血性贫血的溶血,主要发生在血循环或肝脏中,故脾切除对冷抗体型自身免疫溶血性贫血无效。
3.2 脾切除技巧与注意事项,血液病患者的脾脏有许多系巨脾。巨脾切除较一般性脾切除复杂,巨脾手术有以下4个特点[4]:①脾症体积庞大造成其与周围解剖间隙狭窄,给手术显露带来诸多不便;②伴有或多或少的粘连,加之脾组织脆性大、贮血多、游离困难;③脾蒂情况复杂,脾门血管增粗,侧支丰实,操作中易出血或误伤胰尾;④脾切除后脾床不易止血。因此,血液病伴巨脾手术切口应以充分暴露脾脏为原则,术中脾蒂处理,是否需预先结扎脾动脉,脾周围韧带游离等技术至关重要。在应用原位脾切除术,最好预先结扎脾动脉,以防游离脾脏过程中血管撕破而突发大出血,还可以减少手术中操作难度,节约血液。处理脾脏韧带时,应尽量靠近脾脏分离脾周韧带,时刻遵循“先易后难,由浅入深,步步为营”的原则,同时根据术中情况及时灵活地进行调整。关于脾蒂的处理,笔者主张采用分束结扎法,或称二级脾蒂切断术。在脾与膈肌粘连广泛、致密、分离时出血多时,可采用胸腹联合切口,充分显露脾脏,以利止血,减少失血性休克,危及生命。
3.3 并发症及其预防措施血液病脾切除术后并发症较为复杂,包括手术并发症和术后用药并发症。术后并发症有术后出血,肺部感染,膈下脓肿形成等。由于大部分血液病都需要激素等药物治疗,故其副反应对患者术后恢复有不利影响。因此笔者认为,要想避免或者减少血液病脾切除术后并发症的产生,需认真手术操作及在内科医生指导下合理、规律的应用激素等药物治疗。
4 结论
脾切除对遗传性球形红细胞增多症,原发性血小板减少性紫癜,自身免疫溶血性贫血等良性血液病疗效显著,即使未达到治愈也可减少激素,免疫抑制剂和化学药物等的应用。总之,脾切除只是对症治疗,而不是对因治疗,不能认为脾切除后就万事大吉,应充分重视对原发疾病的治疗。
参考文献
[1] 张之楠.血液病诊断及疗效标准.科学出版社,1998:50.
[2] 徐茂强,钱林生,王志军,等.特发性血小板减少性紫癜脾切除术后早期并发症.中国实用外科杂志,1999,19(12):719-720 ......
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