综合疗法治疗急性胰腺炎症112例临床体会
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DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.63
作者单位:551700贵州省毕节地区医院肝胆外科
本院自2006年1月至2009年12月应用中西医结合综合治疗方法,对112例急性胰腺患者进行治疗,效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组112例,男66例,女46例。年龄15~78岁,平均45岁。其中15~30岁19人,31~45岁48人,46~60岁26人,60~75岁18人,75岁以上1人。治疗前常规行血、尿淀粉酶测定,上腹CT检查确诊。其中3例因于院外治疗3~7 d,血淀粉酶不高,2例尿淀粉酶升高,1例血、尿淀粉酶均正常,只是CT提示胰腺模糊。
1.2 方法 入院后常规予禁食及胃肠减压;补液2000~3000 ml,以生理盐水为主,超过3000 ml改用代血浆。每天供给氯化钾3~5 g;根据血气分析结果,适当纠正酸中毒;静脉高营养;以丹参注射液改善微循环。以Vk120~40 mg静脉滴注,1次/d。Vk38~16 mg肌肉注射,2次/d。疼痛不解者以盐酸哌替啶(杜冷丁)75~100 mg+阿托品0.5 mg肌注。西米替丁0.4 mg静脉滴注Bid或每8 h一次。奥曲肽(octreotide)0.6 mg静脉滴注24 h维持(另建通道),待病情稳定后改为0.2 mg皮下注射。经胃管注入复方清胰汤100 ml 3次/d。Vb1 100 mg双侧足三里穴注射,2次/d。
2 结果
112例患者,血淀粉酶3~5 d后下降至正常范围,平均4 d;尿淀粉酶5~8 d后降至正常,平均6.5 d;2~7 d后开始通气,腹胀减轻。出院前复查CT:胰腺水肿减轻或消失,渗出减少。2例因病情严重,其中1例转ICU,半月后转我科继续治疗,治愈出院;另1例入院后2 h随即出现呼吸循环衰竭抢救无效死亡。5例自动出院,其中2例因不配合治疗转上级医院;3例自请出院,未继续随诊;3例经复查CT形成胰腺假性囊肿,3月后复查,1例自行吸收,2例行囊肿内引流术,术后正常出院。住院时间2 h~27 d,平均住院天数8.879 d。其中1 d以下1人,1~5 d 29人,6~10 d50人,11~15 d 22人,16~20 d 5人,21~25 d 4人,25 d以上1 d。
表1
治疗结果一览表
治疗结果治愈好转自动出院死亡
例数584851
百分率0.5180.4290.0450.008
3 讨论
急性胰腺炎是外科急腹症之一,胰腺所分泌的消化酶原,在胰腺内被激活后溢出胰管,对自身及周围组织进行消化,被认为是导致急性胰腺炎的基本环节。病理变化轻者表现为水肿,重者表现为坏死或出血。对急性水肿型胰腺炎的治疗近年已一致趋于非手术治疗,效果理想;对于重症胰腺炎,若无胆道梗阻目前也主张试行非手术治疗。
禁食及胃肠减压:食物及酸性胃液进入十二指肠后可刺激胰腺的消化酶分泌,不利于炎症的恢复,甚至加重病情。持续胃肠减压可以:①吸出胃和十二指肠的胃液,以免进入十二指肠后促进胰液的分泌;②防止呕吐,减轻腹胀。
补液、防治休克:每日应根据液体出入量及热量需求,有计划补给。主要以静脉输入生理盐水为主。维持水电解质平衡,纠正酸中毒。由于本病有毛细血管损害,故临床可用丹参注射液或低分子右旋糖苷改善微循环。
解痉止痛:基于“胆汁返流”学说,我科常规应用维生素K族防治Oddi括约肌痉挛。维生素K,别名甲萘醌又称凝血维生素。一种由萘醌类化合物组成的能促进血液凝固的维生素。临床应用除了促凝血之外,还能缓解平滑肌痉挛,尤其对胆道系统效果理想。若疼痛不解者,以杜冷丁75~100 mg加阿托品0.5 mg肌肉注射。
抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂:H2受体阻断剂,如西米替丁。通过抑制胃酸分泌而达到间接抑制胰腺分泌。奥曲肽(octreotide)为一种人工合成的八肤环装化合物,具有与天然内源性生长抑素类似的作用,但作用较强且持久,半衰期较天然抑素长30倍。本品有多种生理活性,如抑制生长激素、促甲状腺素、胃肠道和胰内分泌激素的病理性分泌过多,对胃酸、胰酶、胰高血糖素和胰岛素的分泌也有抑制作用。本品能降低胃运动和胆囊排空,抑制胆囊排空,抑制缩胆囊素-胰酶泌素的分泌,减少胰腺分泌,对胰腺实质细胞膜有直接保护作用。
肠外营养(PTN): 以支持患者渡过危险阶段,补充消耗,加速恢复。
抗生素的应用:由于胰液中的各种酶被激活后发挥作用的共同结果是胰腺和胰周组织广泛充血、水肿甚至出血、坏死,并在腹腔和腹膜后渗出大量液体。造成麻痹性肠梗阻,肠黏膜通透性增加,菌群移位而继发感染。常见致病菌有大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌和变形杆菌等。因此,主张早期应用广普抗生素和针对厌氧菌的药物。
中药治疗:经胃管注入复方清胰汤100 ml,3次/d。中医认为,肝、胆、脾、胃功能失常可致本病。多因暴饮暴食、酗饮酒浆、过食油腻,或因情志抑郁,或因蛔虫上扰,胆道石阻、创伤手术等诸因素均可致,肝郁气结、湿热蕴结,中焦宣泄不利、腑腹气升降失常所致。故治疗宜疏肝解郁、清利湿热为主。[1]复方清胰汤由:银花、连翘、黄连、黄芩、厚朴、枳壳、木香、桃仁、红花、生大黄(后下)诸药组成。其中银花、连翘清热解毒;黄连、黄芩清热燥湿、泻火解毒;厚朴、枳壳理气宽胸散结;木香舒肝理气;桃仁、红花,活血化瘀;生大黄泻下通便。诸药合用,则湿热得解、气机得疏、腑气得通[2]。现代研究表明:复方清胰汤具有调整胃肠功能;改善血液循环;清洁肠道,减少毒素吸收;保护肠屏障等诸多功能[3~4]
穴位注射:VB1 100 mg双侧足三里穴注射。2次/d。在体内,维生素B1以辅酶形式参与糖的分解代谢,有保护神经系统的作用;还能促进肠胃蠕动,因此可以维护人体正常的消化。足三里穴是“足阳明胃经”的合穴,素有“肚腹三里留”之称。具有调理脾胃、补中益气、通经活络、疏风化湿、扶正祛邪之功能。现代医学研究证实,针灸刺激足三里穴,可使胃肠蠕动有力而规律[5]。VB1双侧足三里穴注射配合清胰汤胃管内注入对本病的治疗起着重要作用。从临床观察发现,只要患者出现通气,腹胀逐渐减轻,病情趋于好转。
我们的体会是:病因方面,80%的急性胰腺炎患者可以问出大量饮酒或暴食史,5%的患者有胆囊结石或肝外胆管结石病史,但仍然有5%~10%左右的患者病因不明[6,7]。治疗上,由于持续禁食和胃肠减压,肠外营养,给患者带来很多不便,加之本病治疗效果慢,往往造成部分患者不理解、情绪化,甚至反复多次将胃管、输液针头自行拔出;本组5例自行出院者,皆有此种情况 ......
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