高血压脑出血患者血清CKMB\cTnI和EKG异常改变的临床意义(2)
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1.2 方法 所有患者入院72 h内进行动态格拉斯哥评分(GCS评分),GCS评分最低值作为统计分值;72 h内至少1次复查CT,利用多田氏公式计算出血量,以最大出血量作为统计值,根据GCS评分及出血量结合临床和CT表现在知情同意的原则上选择手术和非手术治疗,手术方法包括血肿清除、血肿穿刺、大骨瓣减压、血肿引流等,非手术治疗组和手术后患者均常规进行脱水(降低颅内压)、控制血压、代谢支持、保护脑细胞、维持各器官功能等对症支持治疗。所有患者在入院24 h内、72 h、7 d和15 d抽晨血和使用ECG92C心电分析仪进行12导联心电图检查。血样测定CKMB、cTnI。CKMB测定仪器:日本AU640奥林巴斯全自动生化分析仪,试剂由上海科华东菱公司提供,CKMB值≥25u/l为异常;cTnI测定使用北京康思润业生物技术有限公司提供的心肌肌钙蛋白I检测试剂盒,测定仪器:锐普荧光干式定量分析仪,cTnI值≥0.16 ng/ml为异常。检测操作和心电图分析由专人完成。
1.3 统计学方法 采用PEMS 3.1统计软件进行数据处理,率的比较采用χ2检验,设P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 高血压脑出血患者发病不同时间血清CKMB、cTnI和EKG异常动态变化:从表1所见,高血压脑出血患者在发病24 h内血清CKMB、cTnI和EKG异常率分别是12.50%、25.00%和54.17%,72 h异常率达到高峰,为33.33%、54.17%和77.08%,以后逐渐下降,到15 d时仍有一定比例的异常。三种指标比较,EKG异常率最高,cTnI次之,CKMB较低。
2.2 高血压脑出血患者CKMB、cTnI和EKG异常与意识障碍程度和出血量的关系 从表2所见,高血压脑出血患者发病72 h内有意识障碍组血清CKMB和EKG异常率明显高于无意识障碍组,对比差异有统计学意义(P<0.05),而cTnI异常率高于无意识障碍组,对比差异无统计学意义(P>0.05);根据出血量大小比较,出血量≥40 ml组血清CKMB和cTnI异常率明显高于出血量<40 ml组,对比差异有统计学意义(P<0.05),EKG异常率高于出血量<40 ml组,对比差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 高血压脑出血患者CKMB、cTnI和EKG异常与不同出血部位和出血有无破入脑室的关系 从表3所见,高血压脑出血患者发病72 h内不同出血部位和出血有无破入脑室组比较,其血清CKMB、cTnI和EKG异常率相近,对比差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
脑血管病大多数是高血压、高血脂及全身动脉硬化的结果,常有不同程度的冠脉硬化,脑出血的机体应激加重了心肌损伤,导致心脑卒中同时发生。一般认为脑出血急性期肌体处于应激状态,影响下丘脑功能,交感神经肾上腺髓质系统兴奋,血浆中儿茶酚氨大量增加,同时精氨酸升压素(AVP)、一氧化氮(NO)及血管紧张肽Ⅱ(ANGⅡ)也明显升高[3,4],使冠状动脉痉挛导致心肌细胞的急性缺血缺氧性损伤或细胞坏死,释放心肌酶及cTnI,血清心肌酶值及cTnI升高。反应心肌损伤的酶主要有AST、LDH、CK和CKMB,由于CKMB仅存在于心肌内,故对诊断心肌损伤具有较高的特异性。许志强[5]研究发现血清CKMB在脑出血后6 h开始升高,24 h即达到高峰,以后逐渐下降。肌钙蛋白I可作为脑卒中相关心肌损伤的生化指标,其敏感性和特异性明显高于CK及CKMB,cTnI是心肌结构蛋白,在心肌损伤早期持续释放入血。cTnI血中含量在心肌缺血症状发生后18~20 h,血清中浓度达到高峰,随后呈现延时较长但水平明显降低的过程,其特异性较高[6]。董俭[7]报道蛛网膜下腔出血患者cTnI升高阳性率为69.2%,脑出血或脑梗死患者为15%。急性脑出血患者伴有不同程度的脑干功能受损,使延髓心血管中枢功能失调致心电生理异常,表现为心电图变化,心电图异常主要有心电图复极变化、心律失常和心率变异性改变,国内杨正广[8]报道出血性脑卒中患者EKG异常率达92.31%,若去除以前存在的心脏疾患则EKG异常发生率约占30%~40%。
本组研究资料表明:高血压脑出血患者在发病后24 h内血清CKMB、cTnI和EKG异常率开始升高,3 d达到高峰,以后逐渐下降,而三者异常率以EKG最高,cTnI次之,CKMB较低,与上述国内外报道一致。说明高血压脑出血患者存在较为普遍的心肌损伤,主要表现为血清CKMB、cTnI的异常升高和心电图异常,但如处理得当,这些变化可在病情稳定后恢复。本组研究资料还表明:高血压脑出血患者发病72 h内有意识障碍组CKMB、cTnI和EKG异常率明显高于无意识障碍组,出血量>40 ml组明显高于出血量<40 ml组,差异有统计学意义;而不同出血部位和出血有无破入脑室组比较,其血清CKMB、cTnI和EKG异常率相近,对比差异无统计学意义。说明高血压脑出血早期血清CKMB、cTnI和EKG异常与患者脑出血量的大小及病情严重程度有关,出血量愈大、病情愈严重则血清CKMB、cTnI和EKG异常率愈高;与出血部位和出血是否破入脑室无关。
因此对高血压脑出血患者早期进行血清CKMB、cTnI监测和EKG检查对判断病情的严重程度有重要的临床意义,并能尽早发现高血压脑出血患者是否存在心肌损伤,及时治疗脑出血和保护心肌,预防脑心综合征的发生,从而改善预后。
参考文献
[1] 吴冶夫,潭盛.急性脑血管病对心肌的损害.中华神经医学杂志,2005,4(7):708709.
[2] 郑元回,章剑,郑金意,等 ......
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