老年人腹腔镜胆囊切除术的风险临床评价
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【摘要】 目的 评价老年人腹腔镜胆囊切除术(LC)的安全性及可行性。方法 比较、分析60岁以上老年人LC组(n=74)、开腹胆囊切除(OC)组(n=36)及中青年LC组(n=282)的临床资料。结果 老年人LC及OC组并存病显著高于中青年LC组(P<0.001)。LC组患者术后恢复良好,未发生严重并发症;平均手术时间,平均术后住院天数及中转开腹率两组差异均无显著性(P>0.05);而OC组平均手术用时、平均术后住院天数均显著延长(P<0.001),且并发症多(P<0.05)。结论 只要高度重视围手术期的处理,正确评估麻醉与手术的风险,把握手术时机及技巧,对老年患者施行LC不仅安全可行,而且更能凸现微创的优越性。
【关键词】老年人;胆囊切除术,腹腔镜;风险;评价
随着我国人口逐渐老龄化,老年胆道疾病的发病率亦逐年上升。2008年1月至2009年4月共收治60岁以上胆道手术患者110例,同期中青年胆道手术患者282例。现将老年人腹腔镜胆囊切除术(LC)的安全性及可行性分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 老年LC组74例,60~79岁,平均67岁。肥胖者21例(28.4%),有手术史者14例(18.9%),有上腹部手术史者3例(4.1%)。老年OC组36例,60~78岁,平均65岁;有手术史者7例(19.4%),有上腹部手术史者3例(8.3%)。中青年LC组282例,16~59岁,平均46岁。术前全部经B超诊断,部分患者还经CT或MRI检查。入院常规做心电图、肝肾功能、电解质、血糖、血凝试验等检查并胸透或摄胸片。对原有心、肺、脑疾患者,另做相关检查并请有关科室会诊。老年LC与OC组的并存病显著高于中青年组(P<0.001)。并有多人患有2种以上疾病。老年LC组有心功能三级3例,中度肺功能不全6例,脑溢血后遗症轻度偏瘫3例。
1.2 手术方法LC组 术前准备积极控制老年人合并症如糖尿病、高血压、慢性支气管炎等。中度肺功能不全和70岁以上患者术前及术后给与沐舒坦60~120 mg/d静脉点滴。采用气管插管静脉复合麻醉,常规建气腹,老年患者CO2气腹压力控制在10~12 mm Hg,中青年患者CO2气腹压力控制在12~14 mm Hg。采用三孔技术操作,手术难度大者采用四孔法手术。中转开腹胆囊切除:老年LC组1例,中青年组3例。老年OC组:硬膜外醉32例,全麻4例;经右肋缘下斜切口施行胆囊切除术。
1.3 统计学处理 采用t及χ2检验。
2 结果
LC两组手术时间15~80 min。术后多数患者低热,2~3 d降为正常。胃肠道功能多在术后24 h内恢复。术后疼痛轻微。术后住院2~5 d,全部治愈,未发生并发症。LC两组的手术用时,术后低热发生率,疼痛程度,胃肠道功能恢复情况,术后住院天数及中转开腹率之间差异均无显著性(P>0.05);但是OC组平均手术用时、平均术后住院天数均显著延长(P<0.001),且并发症亦多(P<0.05),见表1。
3 讨论
老年患者术前常并存有其他内科疾病,术前要重视对这些疾病的诊治[1]。术前详细询问病史,全面体检,并进行各项常规检查,尤其是心、肝肺、肾等脏器,全面评定术前状况,筛选合适的病例积极对症处理。有高血压者控制血压在150/100 mm Hg以下,术前继续服用抗高血压药;合并冠心病者术前2 d停用抗凝血药及洋地黄药物,应用硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、活血药物等改善心肌供血,使心功能维持在Ⅱ级以内;合并糖尿病者用胰岛素皮下注射,使空腹血糖<10 mmol/L;慢性阻塞性肺疾病患者术前禁烟,应用抗生素、祛痰、平喘等,使其肺功能基本正常。腹腔镜手术时气腹和高碳酸血症对患者心肺功能、肾脏血流动力学、颅内压及免疫系统均有一定的影响[2]。而老年人心肺功能储备降低,特别是部分患者伴有多系统老年性疾病,增大了麻醉和手术的风险,增加了并发症及死亡率[3,4]。LC对老年人心肺功能有不利影响,但较开放手术相比,损害程度要远小于后者,且恢复更快,对老年人LC安全性及适应证的再认识由于CO2气腹对呼吸和循环系统的影响,过去认为,老年人尤其是肺功能不全的老年人不宜施行LC。出于对气腹、麻醉及手术耐受力的担忧,高龄患者LC的适应证现在仍受到限制。诚然,CO2气腹对老年人多项肺功能指标有影响,但变化是一过性的,术毕(放气后5 min、拔管后5、10 min)即能恢复,可依靠调节通气控制,即使原来肺功能差的患者也可耐受[5]。LC对肺功能影响小且恢复快,麻醉对术后肺功能并无明显影响。在建气腹时适当减慢充气速度,术中将气腹压控制在1.33~1.6 kPa,对血氧饱和度及血流动力学影响不大。有学者[6]认为,气腹状态下的LC会对免疫功能起到良好的刺激作用。提示LC可减少或防止术后呼吸系统并发症,如肺不张、肺部感染的发生,尤其适应老年或伴发支气管和肺部疾病有症状胆囊结石患者的治疗。本资料显示,老年人并存病的发病率显著增高,老年LC组28.4%的患者伴有慢性阻塞性肺部疾病,无一例发生呼吸系统并发症,除得力的围手术期处理外,无疑与上述因素有关。从手术时间、术后住院天数及术后并发症等进行比较,LC组明显优于OC组;老年人LC的手术耗时、术后恢复情况及中转开腹率与中青年组相比无明显差异,表明老年人LC是安全可行的。鉴于高龄及并存病因素,LC微创的优越性更为凸现,更适于老年人。LC损伤小、干扰少、疼痛轻、术后康复快,老年人即使伴有较严重的心肺功能不全也能安全施行LC[5]。本资料中有数例胆绞痛诱发心衰,数例合并老慢支、严重肺功能减退、肺心病,经适当改善心肺功能后均安全度过了LC。另有数例肝功能明显增高,通常需待肝功能恢复再手术者,在加强护肝处理的同时,如期施行了LC,病程明显缩短。
随着麻醉监护技术的完善,手术器械的改进,术者操作技术的熟练,低气腹压甚至免气腹技术的应用,老年人LC的适应证可进一步拓宽且更加安全。综上所述,只要严格掌握手术适应证,术前做好充分准备,对并存病进行有效地控制,术中严密监测,操作仔细、熟练,加强术中、术后并发症的预防,对于老年患者来说,LC是安全可靠的术式 ......
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