手术治疗结肠穿孔的体会
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结肠穿孔是一种少见但是病情较严重的急腹症,肿瘤、溃疡、憩室、梗阻、炎症、外伤以及医源性损伤均可引起。如不合理处理常易导致并发症,死亡率高。手术是治疗穿孔的关键。因目前尚无固定手术方式,常给临床医生带来许多困惑。我院1995年5月至2008年9月经手术治疗结肠穿孔58例,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组结肠穿孔58例男42例,女16例,年龄18~86岁,平均年龄56岁。术前均有腹膜炎体征。休克13例。 术前彩超、腹部CT提示腹腔积液54例,有游离气体11例,肿块14例。腹腔穿刺37例,抽出不凝血19例,抽出浑浊或粪性液体9例。
1.2 结肠穿孔原因及部位见表1。
注:有2例腹部刀刺伤患者同时有横结肠、乙状结肠损伤,以“*”标记
1.3 手术治疗方式 本组58例结肠穿孔患者中以横结肠、乙状结肠穿孔为主,穿孔原因以创伤性为主,本组行单纯穿孔修补21例,其中1例医源性穿孔行腹腔镜下穿孔修补;部分结肠切除Ⅰ期吻合4例;结肠癌切除Ⅰ期吻合3例;损伤肠段外置1例;穿孔部位修补、近端结肠双腔造口4例;乙状结肠切除或肿瘤切除联合Hartmann手术14例;穿孔处双腔造口11例。术中因大血管损伤失血性休克死亡1例。
1.4 结果 术中因大血管损伤失血性休克死亡1例。感染性休克5例,死亡2例,均为肿瘤晚期,穿孔时间较长者。吻合口瘘1例,先保守治疗,后行介入下带膜支架封堵瘘口,瘘口愈合。心衰并死亡1例。腹腔脓肿2例,经介入穿刺引流后痊愈。切口感染7例,均经清创、换药处理后愈合。其余病例均痊愈出院。
2 讨论
结肠穿孔在基层医院相对少见,诊断及处理经验不足,易造成误诊、延误治疗时间,导致无法挽回的后果。这样对急诊科医师提出较高要求。尽量在住院前,或手术前明确诊断,以利手术治疗方案的选择和评估。对于创伤性穿孔患者,注意术前腹部CT有无游离气体,穿刺有无肠液或粪渣,关键在于手术中仔细探查,以免遗漏。肿瘤穿孔患者术前腹部CT多有肿块影,必要时请有经验的放射科医师会诊;自发性穿孔患者由于原因不明,漏诊误诊可能性较大,需仔细询问病史,特别是便秘病史,认真查体,结合CT、穿刺等检查。对于不能明确的肿瘤和自发性结肠穿孔患者,我院积极开展腹腔镜探查方面的尝试与探索,对闭合性腹部损伤与医源性、肿瘤、自发性结肠穿孔,术前不能明确诊断的患者,可先行腹腔镜探查,因探查时间较短,重在明确诊断,一般不会延误治疗。对腹部切口的选择也有帮助。对于穿孔时间短、破裂口小、腹腔污染轻的患者,可行腹腔镜下修补,减小手术创伤。
手术方式的选择要根据患者当时全身情况、穿孔原因、部位、大小、穿孔距手术时间、腹腔污染程度、合并伤、合并症等进行综合分析。选择手术简单、时间短、创伤小、术后严重并发症少、患者及家属易于接受、不易引起医疗纠纷的手术方式。特别是近年来医疗纠纷逐年增加,对临床工作带来深远的影响,已经为手术方式选择参考的重要因素,对基层医院尤为突出。①单纯穿孔修补术,适合于穿孔时间短于8 h、穿孔小于结肠周径1/3[1]、腹腔污染轻、无休克或休克短时间纠正、无严重合并伤、无合并症、全身情况好的创伤性穿孔患者。医源性穿孔患者,因术前有充分的肠道准备,腹腔污染轻,肠管无病理变化,也适合单纯穿孔修补。1例医源性穿孔患者行腹腔镜下穿孔修补术,术后恢复好,无并发症发生。证明腹腔镜在结肠穿孔的探查及修补术中的有应用价值;②部分结肠切除Ⅰ期吻合术,适合于全身情况好、无合并症、坏死或血运差的肠段短的右半结肠穿孔患者,以及腹腔污染轻、远端肠管血运好的左半结肠穿孔患者。本组病例中有1例升结肠、2例横结肠创伤性穿孔、1例自发性结肠穿孔(切除近端极度扩张失去功能肠管)采用此术式;③结肠癌切除Ⅰ期吻合术,适合于全身情况好、无中毒性休克、穿孔时间短、腹腔污染轻的右半结肠癌穿孔;④损伤肠段外置,不做任何处理,适合于患者不能耐受、腹腔污染重或结肠损伤广泛、肠袢生机可疑的创伤性穿孔。外置肠袢一般为横结肠、乙状结肠。对于危重患者尽快结束手术有益,术后根据情况将外置肠管缝合修补,如果愈合好,在10~14 d后还纳腹腔;如果坏死,可扩大形成结肠造瘘。本组1例横结肠穿孔患者行损伤肠段外置,术后纠正休克、病情稳定后3 d行肠管缝合修补,愈合好,14 d后行肠管还纳术。⑤穿孔部位修补、近端结肠双腔造口术,适合于穿孔时间长、腹腔污染重、合并伤、合并症多、低位乙状结肠穿孔患者,及肿瘤浸润固定,或位置较低,切除难度大,耗时较长,创伤大,一般情况差的肿瘤穿孔患者。⑥乙状结肠切除或肿瘤切除联合Hartmann手术,适合于乙状结肠损伤严重患者,及降结肠、乙状结肠癌穿孔患者。⑦穿孔处双腔造口术,适合于左半结肠创伤性穿孔、自发性穿孔,及腹腔污染重、穿孔时间长、伴有中毒性休克、有合并伤的右半结肠穿孔。
所有患者术前均行积极输血、输液抗休克、抗感染治疗,合并有肝、脾、血管损伤,术中先夹闭穿孔肠管,防止粪便继续外溢,尽量清理大便,优先处理出血性损伤。然后腹腔彻底清洗,关腹前还应“减菌”处理(碘伏、甲硝唑、庆大霉素等冲洗腹腔)。对于肿瘤患者行一期吻合,术中结肠灌洗很重要。术毕,腹腔均放置引流管。对于腹腔污染严重者,术后行腹腔灌洗引流。应用广谱抗生素、营养支持治疗,防止肺部感染、泌尿系感染等并发症发生。对于一期吻合患者尤其重要吻合口瘘的发生。本组1例发生吻合口瘘,经营养支持治疗后,瘘出液逐渐减少,3个月后行介入下带膜支架封堵瘘口,漏出液停止,瘘口愈合后支架自行排出。
总之,结肠穿孔是病情严重的急腹症,发展迅速,没有正规的术前肠道准备,术式的选择上随机性较大,而且严重的腹腔污染、合并伤、合并症给治疗带来巨大的挑战,加之近年来医疗纠纷的增加,任何术后并发症的出现都有可能引发医疗纠纷,手术方式的选择显得尤为重要。采用一期单纯修补或切除加吻合,或二期手术应根据患者的当时状况来综合考虑,即个体化原则[2] ......
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