非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉管理(2)
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LVSWI(g•m•m-2)34±1025±1120±7**21±9**21±8**31±9
RVSWI(g•m•m-2)4.5±2.34.6±2.62.7±1.9**2.7±1.8**2.8±1.8**4.4±2.1
注:与开胸前T0比较,*P<0.05,**P<0.01
3 讨论
OPCAB麻醉的宗旨是竭力避免增加心肌氧耗,减少心肌氧供的因素,既要避免麻醉过深而致循环抑制,又要防止麻醉过浅而激发过度的应激反应。因此,术中麻醉必须保证充分的镇痛;控制围术期过度应激反应;维持血液动力学稳定,尤其是血容量适度;控制前负荷,在维持血流动力学平稳的情况下,应尽量保持血容量正常偏低的水平。前负荷增加,不仅使心脏膨胀,影响手术操作,同时也增加心肌氧耗,降低心肌的灌注压,减少心肌血液供应,对冠心病患者极为不利。
OPCAB手术操作是在跳动的心脏上进行,当翻动、抬高心脏,暴露、固定靶血管进行吻合时,会造成心脏局部的压迫,引起局部乃至全心功能的紊乱[2]。例如,在行左前降支远端吻合时,由于大纱布垫填在左室和心包间,心脏被抬起并向右转动,左室活动受限,收缩力被影响。此时心排血量(CO)降低,MAP降低。行回旋支,由于心脏的抬高、扭曲,心尖几乎直立,固定器压在心肌后壁,不仅严重影响左室功能,右室舒张功能明显降低,使MAP、CO降低,CVP升高。右冠远端吻合时,右室向头端抬高、跷起,心尖向上扭曲,此时MAP仅降低10%,CO降低20%,而CVP升高20%。血液动力学的剧烈波动对原本缺血的心脏是一个重大威胁,将给麻醉管理增加难度。本组中我们以硝酸甘油为主,维持冠状动脉扩张,防止桡动脉和移植静脉的痉挛;以去氧肾上腺素为主,维持冠状动脉灌注压;以多巴酚维持心肌收缩力和顺应性;甚至需用肾上腺素来支持心肌收缩力。且在术前β-受体阻断药和硝酸酯类药物维持至术晨,以减轻血液动力学的波动,防止由于突然停药而引起的高血压和冠状动脉缺血加重,尽可能使麻醉手术对人体生理及心理的干扰降低到最小程度。
OPCAB 术中需注意的另一个重要点是控制心率,预防心律失常的发生。在心脏不停跳情况下搭桥手术应降低心脏氧耗,便于手术操作,围术期把心率控制在术前安静状态下的水平(一般不超过70次/min),有利于心肌氧的供需平衡。现在虽已采用心脏固定器,不再需要严格控制心率,但若发生心率快,可采用超短效β受体阻滞剂艾司洛尔10~20 mg/次静脉推注,心率应控制在50~75次/min。过缓的心率同样影响心功能,术中CO持续降低使SvO2随之下降,氧供需失衡。由于房室结血供受影响,影响右房及右室的回流,可见右心膨胀,心跳变慢。应准备好增快心率的药物:阿托品、异丙肾上腺素,甚至提前安装起搏器。尤其是心功能差的大心脏患者,心率不应低于70次/min,以保证有效心输出量,也不使心肌张力过度增大而影响作功。还要注意电解质平衡。保持体温在36℃~37℃,预防心律失常的发生。
手术过程中,麻醉医师要加强与术者沟通,主动、密切紧跟手术步骤,对于血液动力学稳定的维持,尤其是术前心功能差的大心脏有相当的益处。如在暴露回旋支远端、中段时,会出现持续性血压下降,需术者先行左乳内动脉与前降支吻合,使心脏供血得以改善,以能耐受进一步的牵引和压迫,然后再依次完成对角支、回旋支和后降支血管的重建。甚至先行升主动脉部分钳夹,进行近端吻合,再依次完成远端吻合。在搬动心脏前反复多次行缺血预处理,必要时可请术者轻柔、分次、逐步地搬动心脏。吻合冠脉近心端时,应适当降低血压,以利于侧壁钳钳夹主动脉。而高龄患者主动脉钙化常常较重,显得尤为重要。应用尼卡地平0.1~0.2 mg/次降低血压的同时,对冠状动脉有扩张作用,而且可防止冠状动脉的痉挛。在术者熟练的暴露和吻合的技巧下,通过改变体位、精心调控容量及阻力负荷,待血液动力学、心率、心律相对稳定后再开始手术操作。应避免过多使用正性肌力药而引起心脏过于激动和外周血管收缩。
虽然低EF的患者在非体外循环下实施搭桥术,可减少常规体外循环下手术可能导致的缺血-再灌注损伤和体外循环的炎症反应,从而可减少死亡率和并发症,被推荐在非体外循环下进行[3,4],但术中因搬动心脏导致血压下降及顽固性心律失常,如无法维持体循环阻力或无法保证吻合完成时,改用体外循环支持下完成手术。不必一味追求非体外循环,本组6例转体外循环下手术有4例就属于这一情况。单纯靠大剂量正性肌力药来维持循环,可能会影响周围脏器和组织灌注。在心脏不宜搬动、心律失常、严重左心衰心脏手术中、手术在行钝缘支和回旋支远端吻合时,搬动左心室,翻动其心脏时极易发生室颤,应随时做好紧急胸内除颤和体外循环的准备[5],做到防有措施,救有效果,有备无患。
严密监测ACT,使机体保持抗凝状态,利于血液回收。回收血液回输,有利于血液保护,减少输血并发症。离断乳内动脉前,静脉推注肝素1 mg/kg,使ACT维持在200~300 s,血管吻合后,鱼精蛋白以1.5倍肝素比例中和,促进血凝,减少出血。
非体外循环下冠状动脉搭桥术避免了体外循环(CPB)所引起的全身炎性反应及心肌缺血再灌注损伤,同时减少了患者住院时间,能做到早拔管,早出ICU,早出院,降低医疗费用,充分利用有限的医疗资料为冠心病患者提供广阔的治疗前景。
参考文献
[1] 马维国,朱晓东.微创冠状动脉旁路移植技术的争议.中国循环杂志,2000,15(1):62-63.
[2] 马骏,王怀军,孙建平,等 ......
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