特发性肺含铁血黄素沉着症1例报告及文献复习(2)
 |
| 第1页 |
参见附件(2383KB，3页)。
2 讨论
IPH[2]是一种毛细血管出血性疾病，以大量含铁血黄素病性积累于肺内为特征同时伴有缺铁性贫血的疾病。好发于16岁以下儿童，无明显特别差异改变，容易误诊且误诊时间通常比较长，因此应加强对本病的认识，及早诊断和干预。
该病至今病因不明，有关发病机制目前存在多种理论[3]：①未发现与任何免疫机制相关性;②有抗肺内解剖结构的抗体;③予可溶性免疫复合物有关。多数学者认为，抗原-抗体复合物介导的肺泡自身免疫性损伤，致使肺小血管出血可能是IPH最为重要的发病机制[2]，环境也可能成为相关发病因素，有报道吸入植物变应原可能会导致疾病复发[3]。最新研究发现细胞因子和自身免疫性血管炎在IPH发病中有一定作用[7]。病理变化可分3期[4]：①急性期：肺部已出现实变，肺泡水肿甚至肺透明膜病变;②慢性期：大量含铁血黄素沉积，肺组织纤维增生，增生的弹力纤维包裹含铁血黄色素，巨噬细胞侵润并啃噬沉积的含铁血黄素形成肉芽肿，肉芽肿脆性高，破裂后导致肺泡基底膜断离和肺毛细血管破裂出血，肺泡壁损伤后又会纤维性修复，由此不断地恶性循环，直至全肺纤维化和肺功能完全丧失，肺纤维化后引起肺血管床压力升高，肺动脉高压导致右心后负荷增加，形成肺心病;③后遗症期：广泛大量肺组织纤维化。
IPH临床表现多样，甚至不典型，多表现为长期咳嗽，咯血或痰中带血，面色苍白或皮肤黄染，肺部体征不明显，本例患儿长期反复洛血，并心慌胸闷乏力不适，体检时皮肤黄染。
实验室检查方面，血常规检查为小细胞低色素性贫血，网织红细胞计数增加，血清铁降低， Coomber试验及血冷凝集偶可阳性，大便潜血试验多阳性，血胆红素、间接胆红素升高，尤其是年龄小的患儿，ANCA抗体阴性。痰液或胃液找到含铁血黄素巨噬细胞，肺泡灌洗液检查的敏感度更高，本例病例第2次痰活检查出含铁血黄素巨噬细胞。
本病典型X线片在急性出血期表现为肺透光度减低，呈毛玻璃样变，部分病例呈大片絮状阴影或点片影，严重者可出现肺实变；慢性反复发作期则可表现为肺弥漫性颗粒影或细网状影，典型X线表现对该病诊断有很大价值，但于病程长短是否反复出血及有无合并其他肺部病变相关，因此具有多变性和易变性，有时很难与粟粒状结核等疾病X线改变相鉴别。有报道高分辨CT在显示儿科肺间质性病变的网状阴影、小节节阴影、毛玻璃样阴影、肺气肿和细支气管病变时优于常规CT和X线平片[5]。因此特发性肺含铁血黄素沉着症选择高分辨CT检查，可以在疾病诊断、病情判断和疗效观察等方面为临床提供更多的帮助[8]。
本病较少见，其临床表现的咯血、缺铁性贫血和肺片的广泛急慢性侵润三个特点可先后出现[6]，其严重程度亦可不一致，故易误诊、漏诊。其诊断依据包括[7]：①反复发作呼吸道症状如咳嗽、气促；②不明原因间歇性咯血或痰中带血；③小细胞低色素性贫血；④胸部X线片示广泛病变；⑤发作期痰液或胃液中找到大量含铁血黄素巨噬细胞;⑥除外继发性IPH。具备前4项基本可诊断。该病需与肺结核、嗜酸性肉芽肿相鉴别。据统计[8]，本病误诊为缺铁性贫血、支气管肺炎合并缺铁性贫血、间质性肺炎、粟粒性肺结核、溶血性贫血、上消化道出血、亚克什综合征。误诊的原因有：①血液系统症状表现明显：以皮肤苍白、乏力就诊，血常规可呈小细胞低色素性贫血，血清铁低，补铁或输血治疗后病情能缓解;②呼吸系统症状往往不典型，部分患儿病程中始终无咳嗽，年龄小患儿少见咯血;③部分患儿表现为反复发作咳嗽，贫血不明确，抗感染治疗有效;④胸片改变多样化;⑤常被一次或数次阴性结果所蒙蔽。
IPH主要治疗措施是使用糖皮质激素，其机制可能与增加细胞膜稳定性及减少毛细血管渗出、抑制免疫反应有关[9]。对于处于急性肺出血期，激素用量要足，疗程要长，以控制肺出血的反复发作，保护肺部功能[10]。贫血严重者可以采用大剂量激素静脉冲击治疗，缓解后逐步减量。中度以上贫血的患儿应予以输血治疗，同时辅以铁剂治疗。本例患儿以此方法治疗取得很好的治疗效果。有研究表明[11]：局部吸入激素疗法可获得较好临床疗效，反复或慢性发作患者可加用甲磺酸去铁胺。对糖皮质激素无效的患者可使用免疫抑制剂[7]，晚期患者可进行肺移植[11]，如果肺移植后IPH复发，可再次试用药物治疗[13]。
本病预后不良，因肺部不可逆性纤维化和肺功能递减，终末期可因呼吸衰竭而死亡，多在5年内死亡，但现有资料表明，近年的生存率有所提升[14,15]。病程的起始症状以及贫血的程度不影响患者的预后。激素和免疫抑制剂可改善某些患者的长期预后[10，12]。有报道ANCA阳性可作为预后不良的标志[16]。本例患儿为阴性，目前存活，病情无反复，其临床意义有待继续观察。
参考文献
[1] Nuesslein TG,Rieger CH.Pulmonary haemosiderosis in infants and children.Pardiatr Respir Rev,2006,7:45-48.
[2] 葛伟，孙若鹏.特发性肺含铁血黄素沉着症研究进展.临床儿科杂志，2007，3(21)：232-235.
[3] Shibata M,Sakurai Y,Yaamada K,et al.Recurrence of idiopathic pulmonary hemosiderosis associated with rising plasma IgE levels and antibody titers to specific inhalants during a 10-year follow-up Pediatr Allergy Immunol,2005，18(3):161-166.
[4] 胡亚美，江载芳.实用儿科学(上册).人民卫生出版社，2002，1242-1245.
[5] 袁新宇，陈慧中，郭红伟.儿童肺部间质性病变影像学检查.临床儿科杂志，2003，(9)：525-527.
[6] Yao TC,Hung IJ,Wong KS,et al.Idiopathic pulmonary haemosiderosis:an oriental experience.Paediatr Child Health,2003,39:27-30.
[7] 佘桂源.特发性肺含铁血黄素沉着症.//李文益，陈述牧.儿科学新理论和技术.人民卫生出版社，2002:174-177.
[8] 张本山，郑敏翠，杨海霞.儿童特发性肺含铁血黄素沉着症误诊12例分析.中国误诊学杂志，2003,3(10)：1559.
[9] 牟向东,宿利.成人特发性肺含铁血黄素沉着症二例报道及文献回顾.北京大学学报：医学版,2008，45(6)：595.
[10] Willms H,Gutjahr K,Juergens UR,et al.Diagnostics and therapy of idiopathic ppulmonary hemosidenosis.Medklin(Munich),2007,102:445-450 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2383KB，3页)。