ERCP及EST术的护理配合
[摘要] 目的 探讨ERCP及EST术的护理配合要点。方法 回顾性分析108例ERCP及其中75例EST的手术配合过程，总结术中护理配合技巧、操作经验。结果 108例患者插管成功101例，成功率为93.5%，EST 75例，未发生大出血及穿孔等严重并发症。结论 ERCP及EST术是诊断和治疗胰胆管疾病的有效方法，而器械的正确、熟练使用，术中密切的护理配合是手术取得成功、减少并发症的保证。
[关键词] ERCP； EST； 护理配合； 内镜； 并发症
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)13-91-02
内镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP)及十二指肠乳头切开取石术(EST)目前已发展为融诊断和治疗为一体的微创内镜介入技术，成为肝、胆、胰及上消化道疾病诊断和治疗的基本手段之一[1]。因该项技术是要求最高、风险最大的消化内镜操作，不但要求操作医师有丰富的经验和过硬的技术，而且训练有素的护理配合也至关重要。2003年3月～2007年12月我院为108例患者行ERCP及EST取石，均取得满意效果。现将术中护理配合体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组108例，男59例，女49例，年龄18～67岁，平均47.6岁。其中临床诊断为胆总管结石81例，急性胰腺炎8例，不明原因19例。插管成功101例，行EST 75例，鼻胆管引流30例。均未发生大出血及穿孔严重并发症。
1.2 方法
患者取俯卧位于X线检查台上，头偏向右侧，左手置于背后，将十二指肠镜插入十二指肠降段，找到十二指肠乳头开口处，经乳头插入造影导管或切开刀至胆总管，通过造影导管或乳头切开刀导管注入适量造影剂。ERCP要求胆、胰管双显影。诊断为胆总管结石而无禁忌证者可行EST，用取石网篮取出结石。
2 护理配合
2.1 术前准备
2.1.1 仪器与材料准备 日本Olympus JF-V侧视型十二指肠镜，高频电发生器一套，波士顿斑马导丝，各种型号的造影管、乳头拉式弓形切开刀，取、碎石网篮，取石气囊、注射针，常规内镜检查所必需用品，配有适时监视器的X线机。十二指肠镜用1∶5万福金安内镜专用消毒液浸泡10min，导丝、切开刀、网篮等配件用环氧乙烷低温灭菌后生理盐水冲洗，置无菌盘内备用。
2.1.2 药品准备 碘海醇300mgI/mL、哌替啶注射液、山莨菪碱注射液、地西泮注射液、盐酸肾上腺素注射液、1∶10000的去甲肾上腺素冰盐水、生理盐水、胃镜润滑胶浆。为防意外，准备好抢救物品及药品。
2.1.3 患者准备 ①评估患者，针对不同的心理状态，给予心理疏导。介绍手术的目的、方法、注意事项等，消除其思想顾虑，增强自信心，以取得积极配合。②协助患者完成相关的检查，如：心、肺、肾功能，凝血功能、术前淀粉酶等。③患者穿戴不易太厚，符合拍片要求，除去金属物品及饰品，如：钥匙、皮带、戒指等。术前8h禁食、禁饮。术前15min静脉滴注哌替定50mg、地西泮10mg、山莨菪碱10mg，口服胃镜润滑胶浆，电极板紧密贴覆于患者的右小腿后方(腓肠肌处)。
2.2 术中配合
2.2.1 ERCP配合 协助患者放好牙垫，当术者将内镜插入十二指肠降段乳头开口处时，护士应根据乳头的形态、大小选择造影管，将准备好的造影管交于术者，用无菌酒精纱布包裹，避免污染，切勿折叠，导管前端送出内镜后，用造影剂将导管充满，勿留气泡。胆管造影时，对准十二指肠乳头沿11点方向可提高插管成功率。插入胆管后，护士在X线监视下用10mL注射器低压缓慢推注造影剂，以0.2～0.6mL/s为宜，不超过5mL。如胰管显影则停止推注，并尽量将造影剂抽回，以免胰管压力过高引起胰腺炎。如胆管显影推注造影剂的压力和速度可稍快，以使胆管显影满意为好。
2.2.2 EST配合 发现结石后，在X线监视下，护士左手持导管尾部Y形接头，右手拇指和示指采用“捻线”的方法送入导丝，并根据术者的要求不断调整导丝，直至送达合适位置。此步骤要注意与术者的默契配合，保持步调一致，既要防止导丝插入过深，又要防止导丝脱落在乳头外。再次确认在胆管内后，术者选择好切开位置，切开点通常选择在11～12点方向。护士将高频电导线与电切刀连接好，轻轻收紧切开刀钢丝，根据结石大小，切开长度为0.5～1.0cm，选择电凝、电切指数为3.5～4.5。切开时应遵循“先快后慢，先切后凝”的原则，即开始时切开速度略快，采用切割电流，在切到顶端时应谨慎小心，并采用电凝电流[1]。护士一定要注意手中切开刀钢丝的松紧度，缓慢增加力度，太松切开会停止不前，太紧会立即形成过大的切口，引起出血穿孔等。切开成功后要自下而上取石，泥沙样结石可用气囊拉出或自行排出，直径10mm以下小结石可用普通网篮取出，将网篮交于术者，在X线监视下术者将网篮送过结石后，将取石网篮张开，上、下抖动网篮，将结石抓取入网篮中，然后慢慢收紧网篮，将结石从胆管内拉出至十二指肠后，松开取石篮，使结石从网篮中脱出，掉入十二指肠。对于直径10mm以上的大结石，可用碎石网篮套住后通过手柄夹至破碎后拉出，要保持碎石网篮手柄，再用碎石绞柄将网篮拉出。
2.2.3 鼻胆管引流 沿引导丝插入鼻胆管，要边退镜边插管，切忌为了防止导丝滑出而插管过快。退镜到口腔时，要立即扶住镜身，固定导管，用手拔出十二指肠镜，然后用注射器抽吸或注入造影剂以显示引流管的位置。术后妥善固定鼻导管，保持引流管通畅[2]。
3 术后护理
3.1 饮食护理
术后患者绝对卧床休息，禁食24h。术后即刻及24h后均查血淀粉酶，若升高者，同时伴腹痛、发热，应按急性胰腺炎处理。若淀粉酶正常，可根据病情逐步恢复饮食，进食应少量多餐，以易消化、清淡低脂质、半流质为主，一周后可进普食[3]。
3.2 不良反应的护理
术后大多数患者有腹胀，一般持续24～48h，除禁饮、禁食外，可以指导患者腹部按摩、热敷。
3.3 并发症的护理
ERCP及EST术后常见并发症为急性胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔[4，5]。监测生命体征1次/h，连测6h，平稳后改为1次/2h，24h无异常，改为2次/d。
3.3.1 急性胰腺炎 主要表现为上腹痛伴发热、恶心呕吐，血、尿淀粉酶升高，立即给予禁食、胃肠减压、加强抑酸、抑制胰液分泌及胰酶活性、抗感染等治疗。本组17例患者术后第1天出现血淀粉酶升高，经治疗3～7d后恢复正常，无一例出现重型胰腺炎。
3.3.2 出血 主要是胆管粘膜损伤和十二指肠乳头部切开出血，多表现为渗血，临床表现为黑便和呕血，治疗上可向括约肌切口周围喷洒1∶10000去甲肾上腺素，或注射1∶10000肾上腺素，必要时可外科手术治疗，本组有1例术后有呕血，2例黑便，经喷洒去甲肾上腺素及静脉用止血药后出血停止。本组无一例大出血现象。
3.3.3 穿孔 多为乳头切开术时十二指肠穿孔，临床表现为腹痛腹胀、腹膜刺激征等，X线透视或摄片可出现膈下游离气体。治疗上对于微小穿孔采取禁食禁饮、持续胃肠减压、静脉补充营养和使用抗生素、密切观察病情等保守治疗措施，若失败应立即行外科手术治疗。本组无穿孔并发症出现。
4 讨论
ERCP及EST作为诊断和治疗胰胆管疾病的有效手段，有创伤小、痛苦轻、效果好等优点，临床已较为广泛的开展应用，此项技术日臻成熟，而与之相关的护理问题亦显得尤为重要。通过对108例ERCP及75例EST术的配合及护理，总结如下护理配合要点：①术前对患者恰当评估，解除其思想顾虑，介绍ERCP及EST的操作过程及配合要点；②在整个配合过程中做到心中有数，迅速准确，严格执行无菌操作，导丝、导管较长操作中避免污染；③推注造影剂前排尽空气，以免产生假阳性；胰管显影时，尽量将造影剂回抽，避免反复显影，造影剂要缓慢推注，压力不易过大，否则易引起急性胰腺炎或将胆总管内结石推至肝内胆管，导致取石困难；④操作过程中要与术者配合默契，步调一致；术后密切观察病情，实施预见性护理，及时预防并发症也是保证手术成功的关键。
[参考文献]
[1] 胡冰，周岱云，龚彪. ERCP临床诊疗图解[M]. 上海：上海科学技术出版社，2004：35-39.
[2] 沈莉，顾方乐，陆翠玉. 经内镜胆管引流术的观察与护理体会[J]. 中华护理杂志，2001，36(1)：33-35.
[3] 何赛琴，叶丽萍，何必立. ERCP和EST术后早期进食的可行性探讨[J]. 浙江临床医学，2005，7(7)：720.
[4] 徐青丽，王燕南. ERCP、EST 术并发症的预防及处理[J]. 护士进修杂志，2000，15(11)：827-828.
[5] 王永光. 消化内镜治疗学[M]. 西安：陕西科学技术出版社，1998：59-67.
(收稿日期：2008-11-20), 百拇医药(杜秋菊)
[关键词] ERCP； EST； 护理配合； 内镜； 并发症
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)13-91-02
内镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP)及十二指肠乳头切开取石术(EST)目前已发展为融诊断和治疗为一体的微创内镜介入技术，成为肝、胆、胰及上消化道疾病诊断和治疗的基本手段之一[1]。因该项技术是要求最高、风险最大的消化内镜操作，不但要求操作医师有丰富的经验和过硬的技术，而且训练有素的护理配合也至关重要。2003年3月～2007年12月我院为108例患者行ERCP及EST取石，均取得满意效果。现将术中护理配合体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组108例，男59例，女49例，年龄18～67岁，平均47.6岁。其中临床诊断为胆总管结石81例，急性胰腺炎8例，不明原因19例。插管成功101例，行EST 75例，鼻胆管引流30例。均未发生大出血及穿孔严重并发症。
1.2 方法
患者取俯卧位于X线检查台上，头偏向右侧，左手置于背后，将十二指肠镜插入十二指肠降段，找到十二指肠乳头开口处，经乳头插入造影导管或切开刀至胆总管，通过造影导管或乳头切开刀导管注入适量造影剂。ERCP要求胆、胰管双显影。诊断为胆总管结石而无禁忌证者可行EST，用取石网篮取出结石。
2 护理配合
2.1 术前准备
2.1.1 仪器与材料准备 日本Olympus JF-V侧视型十二指肠镜，高频电发生器一套，波士顿斑马导丝，各种型号的造影管、乳头拉式弓形切开刀，取、碎石网篮，取石气囊、注射针，常规内镜检查所必需用品，配有适时监视器的X线机。十二指肠镜用1∶5万福金安内镜专用消毒液浸泡10min，导丝、切开刀、网篮等配件用环氧乙烷低温灭菌后生理盐水冲洗，置无菌盘内备用。
2.1.2 药品准备 碘海醇300mgI/mL、哌替啶注射液、山莨菪碱注射液、地西泮注射液、盐酸肾上腺素注射液、1∶10000的去甲肾上腺素冰盐水、生理盐水、胃镜润滑胶浆。为防意外，准备好抢救物品及药品。
2.1.3 患者准备 ①评估患者，针对不同的心理状态，给予心理疏导。介绍手术的目的、方法、注意事项等，消除其思想顾虑，增强自信心，以取得积极配合。②协助患者完成相关的检查，如：心、肺、肾功能，凝血功能、术前淀粉酶等。③患者穿戴不易太厚，符合拍片要求，除去金属物品及饰品，如：钥匙、皮带、戒指等。术前8h禁食、禁饮。术前15min静脉滴注哌替定50mg、地西泮10mg、山莨菪碱10mg，口服胃镜润滑胶浆，电极板紧密贴覆于患者的右小腿后方(腓肠肌处)。
2.2 术中配合
2.2.1 ERCP配合 协助患者放好牙垫，当术者将内镜插入十二指肠降段乳头开口处时，护士应根据乳头的形态、大小选择造影管，将准备好的造影管交于术者，用无菌酒精纱布包裹，避免污染，切勿折叠，导管前端送出内镜后，用造影剂将导管充满，勿留气泡。胆管造影时，对准十二指肠乳头沿11点方向可提高插管成功率。插入胆管后，护士在X线监视下用10mL注射器低压缓慢推注造影剂，以0.2～0.6mL/s为宜，不超过5mL。如胰管显影则停止推注，并尽量将造影剂抽回，以免胰管压力过高引起胰腺炎。如胆管显影推注造影剂的压力和速度可稍快，以使胆管显影满意为好。
2.2.2 EST配合 发现结石后，在X线监视下，护士左手持导管尾部Y形接头，右手拇指和示指采用“捻线”的方法送入导丝，并根据术者的要求不断调整导丝，直至送达合适位置。此步骤要注意与术者的默契配合，保持步调一致，既要防止导丝插入过深，又要防止导丝脱落在乳头外。再次确认在胆管内后，术者选择好切开位置，切开点通常选择在11～12点方向。护士将高频电导线与电切刀连接好，轻轻收紧切开刀钢丝，根据结石大小，切开长度为0.5～1.0cm，选择电凝、电切指数为3.5～4.5。切开时应遵循“先快后慢，先切后凝”的原则，即开始时切开速度略快，采用切割电流，在切到顶端时应谨慎小心，并采用电凝电流[1]。护士一定要注意手中切开刀钢丝的松紧度，缓慢增加力度，太松切开会停止不前，太紧会立即形成过大的切口，引起出血穿孔等。切开成功后要自下而上取石，泥沙样结石可用气囊拉出或自行排出，直径10mm以下小结石可用普通网篮取出，将网篮交于术者，在X线监视下术者将网篮送过结石后，将取石网篮张开，上、下抖动网篮，将结石抓取入网篮中，然后慢慢收紧网篮，将结石从胆管内拉出至十二指肠后，松开取石篮，使结石从网篮中脱出，掉入十二指肠。对于直径10mm以上的大结石，可用碎石网篮套住后通过手柄夹至破碎后拉出，要保持碎石网篮手柄，再用碎石绞柄将网篮拉出。
2.2.3 鼻胆管引流 沿引导丝插入鼻胆管，要边退镜边插管，切忌为了防止导丝滑出而插管过快。退镜到口腔时，要立即扶住镜身，固定导管，用手拔出十二指肠镜，然后用注射器抽吸或注入造影剂以显示引流管的位置。术后妥善固定鼻导管，保持引流管通畅[2]。
3 术后护理
3.1 饮食护理
术后患者绝对卧床休息，禁食24h。术后即刻及24h后均查血淀粉酶，若升高者，同时伴腹痛、发热，应按急性胰腺炎处理。若淀粉酶正常，可根据病情逐步恢复饮食，进食应少量多餐，以易消化、清淡低脂质、半流质为主，一周后可进普食[3]。
3.2 不良反应的护理
术后大多数患者有腹胀，一般持续24～48h，除禁饮、禁食外，可以指导患者腹部按摩、热敷。
3.3 并发症的护理
ERCP及EST术后常见并发症为急性胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔[4，5]。监测生命体征1次/h，连测6h，平稳后改为1次/2h，24h无异常，改为2次/d。
3.3.1 急性胰腺炎 主要表现为上腹痛伴发热、恶心呕吐，血、尿淀粉酶升高，立即给予禁食、胃肠减压、加强抑酸、抑制胰液分泌及胰酶活性、抗感染等治疗。本组17例患者术后第1天出现血淀粉酶升高，经治疗3～7d后恢复正常，无一例出现重型胰腺炎。
3.3.2 出血 主要是胆管粘膜损伤和十二指肠乳头部切开出血，多表现为渗血，临床表现为黑便和呕血，治疗上可向括约肌切口周围喷洒1∶10000去甲肾上腺素，或注射1∶10000肾上腺素，必要时可外科手术治疗，本组有1例术后有呕血，2例黑便，经喷洒去甲肾上腺素及静脉用止血药后出血停止。本组无一例大出血现象。
3.3.3 穿孔 多为乳头切开术时十二指肠穿孔，临床表现为腹痛腹胀、腹膜刺激征等，X线透视或摄片可出现膈下游离气体。治疗上对于微小穿孔采取禁食禁饮、持续胃肠减压、静脉补充营养和使用抗生素、密切观察病情等保守治疗措施，若失败应立即行外科手术治疗。本组无穿孔并发症出现。
4 讨论
ERCP及EST作为诊断和治疗胰胆管疾病的有效手段，有创伤小、痛苦轻、效果好等优点，临床已较为广泛的开展应用，此项技术日臻成熟，而与之相关的护理问题亦显得尤为重要。通过对108例ERCP及75例EST术的配合及护理，总结如下护理配合要点：①术前对患者恰当评估，解除其思想顾虑，介绍ERCP及EST的操作过程及配合要点；②在整个配合过程中做到心中有数，迅速准确，严格执行无菌操作，导丝、导管较长操作中避免污染；③推注造影剂前排尽空气，以免产生假阳性；胰管显影时，尽量将造影剂回抽，避免反复显影，造影剂要缓慢推注，压力不易过大，否则易引起急性胰腺炎或将胆总管内结石推至肝内胆管，导致取石困难；④操作过程中要与术者配合默契，步调一致；术后密切观察病情，实施预见性护理，及时预防并发症也是保证手术成功的关键。
[参考文献]
[1] 胡冰，周岱云，龚彪. ERCP临床诊疗图解[M]. 上海：上海科学技术出版社，2004：35-39.
[2] 沈莉，顾方乐，陆翠玉. 经内镜胆管引流术的观察与护理体会[J]. 中华护理杂志，2001，36(1)：33-35.
[3] 何赛琴，叶丽萍，何必立. ERCP和EST术后早期进食的可行性探讨[J]. 浙江临床医学，2005，7(7)：720.
[4] 徐青丽，王燕南. ERCP、EST 术并发症的预防及处理[J]. 护士进修杂志，2000，15(11)：827-828.
[5] 王永光. 消化内镜治疗学[M]. 西安：陕西科学技术出版社，1998：59-67.
(收稿日期：2008-11-20), 百拇医药(杜秋菊)